92例患者胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨

陈文生

92例患者胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨

陈文生

目的对胫骨骨不连的原因进行分析，采取对应的治疗方法观察疗效。方法 本科于1998年9月至2008年6月共收治胫骨骨不连患者92例，其中男53例，女39例。初始治疗：分别采用不同钢板内固定治疗35例，髓内钉28例，手法复位夹板外固定29例。结果92例患者中，28例失访，64例随访6～42个月，平均16.5个月。愈合60例，愈合率为94.0%。结论严重创伤及医源性处理不当是导致胫骨骨不连的重要原因，因此，治疗此病的方法和选材要合适，且需重视恢复腓骨的解剖关系和稳定，及合理及时的康复训练。

胫骨;骨不连;手术

创伤性胫骨骨折骨不连的因素较多，治疗方法也很多，本资料收集自1998～2008年我科收治的胫骨骨折骨不连92例，就其骨不连原因进行分析并采用再手术治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者92例，男53例，女39例，年龄21～68岁，平均46.5岁。骨不连部位：终中段37例，中上段9例，中下段46例。致伤原因：车祸57例，重物砸伤9例，机器碾压伤5例，高处坠伤11例，其他10例。其中56例患者为第一次手术后骨不连，6例为第二次手术仍骨不连，1例为第三次手术后骨不连，29例为非手术夹板固定治疗。本次治疗前固定方式：采用更换不同钢板加植骨治疗35例，髓内钉28例，手法复位夹板外固定29例。术前治疗时间：6～24个月，平均11.2个月。外伤后6个月，骨折部位局部有疼痛，负重功能减退，骨传导音降低。术前影像学检查，X线片提示骨折端有间隙，骨折端硬化，骨髓内腔封闭，骨质疏松，骨痂间无骨小梁形成，有假关节。

1.2 治疗方法 根据患者情况选择不同的再手术方式。开放手术时选择原切口进入，考虑其为第二次或多次手术，原正常解剖位发生变化，因此术中注意保护神经和血管，避免损伤，精确剥离，显露断端，清理断端痂痕组织，打通髓内腔，取出弯曲、变型、断裂或松动的原固定材料，清理骨折端、硬化骨，彻底摘除死骨，(尽量减少对周围软组织的剥离和额外损伤)。取自体髂骨块植入骨折端缺损处，以提供骨折愈合中所需基质，并将断端修整成平面或梯形，形成稳定的骨界面，使其密切对合，以利于断端充分接触，有感染者用大量洗必泰冲洗断端，防止再次感染。断端复位后，选择合适内、外固定方法予以固定。本组患者应用不同加压钢板内固定44例，主要用于髓内钉松动、断裂及原非手术夹板固定患者交锁髓内钉28例，主要用于原钢板弯曲、断裂、螺钉松动或者断裂患者;外固定支架20例，主要用于伴骨质疏松及下肢缩短患者。

1.3 术后治疗 外固定支架患者早期应进行功能性锻炼，骨折愈合前避免体力劳动及负荷重物。内固定者予以石膏外固定5～6周。所有患者均给予骨折治疗仪治疗，每天5～6 h。常规抗感染治疗6～12 d(感染患者治疗时间适当延长)，其他因素患者予以相关处理。出院后每6周一次定期X线检查，至骨折愈合。外固定支架患者，定时查看各螺钉松紧度，每天对钉眼护理，定时适当加压。

2 结果

本组所有患者再手术后均无感染，且顺利愈合。92例中，28例失访，64例随访6～42个月，平均16.5个月。愈合60例，愈合率为94.0%。愈合时间6.0～12.5个月，平均愈合时间(7.5±2.0)个月。

3 讨论

3.1 胫骨骨折不愈合的原因 除了严重的营养不良外，全身性因素对骨折的愈合影响不大。由于解剖学的特点，胫骨中下段骨折容易产生骨不连。根据本研究结合文献报道，总结出影响骨折愈合的主要因素有以下几点：①局部软组织影响：局部软组织条件差，骨折局部软组织的感染长期不愈合或大片瘢痕形成均会影响骨折端的血液供应，不利于骨折愈合。②血运障碍：骨折端血运障碍也会导致骨不连，内固定钢板占位充填，致局部内压张力增高滋养血管曲张受压、栓塞，严重开放性骨折，软组织损伤大，骨折周围软组织与血管损伤均影响骨折端血运。开放性骨折愈合较闭合性骨折愈合慢，骨不连发生率亦较高，可达5% ～17%。手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍［1］，骨膜对于骨折有很大作用，是骨皮质营养血管的主要来源。胫骨干的血供特点，故胫骨中下1/3骨折后易发生骨不连。③固定不完善：感染是骨不连的重要原因，称为感染性骨不连。骨折固定的目的，不仅要维持骨折端良好的接触，而且要消除不利于骨折愈合的应力，即肌肉收缩力、肢体的重力、活动时产生的剪力及与旋转应力等。因此，不合理的固定是造成骨不连的主要原因，称为医源性骨不连。④治疗不当致骨折端存在间隙：(1)过度牵引，使骨折端分离。有学者指出，若其间距为0.5 cm，骨折愈合时间可长达1年。可见过度牵引危害的严重性。(2)肌肉收缩可造成骨折间隙增大。(3)开放性粉碎性骨折，清创时过多地去除碎骨片，造成骨缺损。(4)骨折端对位不好，复位后未能达到满意的对位，常有间隙存在或间隙中嵌有软组织。⑥术后不适当的功能性锻炼，骨折愈合前过量负重，再次引起外伤等造成钢板、髓内钉歪曲或断裂。

3.2 胫骨骨不连治疗方法的选择 对于内固定后骨不连的治疗，应根据导致不愈合的各种原因选择确切有效的方法。①钢板内固定：均为加压钢板，其可为骨折愈合提供较好的稳定性，但其创伤相对较大，加之伴随骨质疏松，对初次应用钢板内固定者，内固定的稳定性不可靠。所以对胫骨骨不连，初次钢板内固定或伴有骨质疏松者不应首选钢板内固定。②髓内钉：通过中轴线弹性固定长骨骨折，带锁髓内钉采用中轴固定，符合生物力学原理，富有弹性，无力矩存在，应力遮挡小：具有抗旋转、抗弯曲、抗折叠能力，避免剪、扭等有害应力，使骨折固定更加牢靠有效;减少术中对软组织及骨膜的损害，无板下学供破坏，促进骨折愈合。③外固定架：可通过调整加压装置及利用穿针弹性对骨折断端进行加压，促进愈合。对缺少垂直负重压力的胫骨骨不连治疗相当有利。④康复：即时对患者合理功能锻炼是促进骨不连愈合康复的重要手段之一。根据定期X线片随诊情况做及时调整锻炼方式，循序渐进。本组内钢板固定者早期予以石膏外固定相辅，进行肌肉等长收缩锻炼。后期采用下肢功能的早期关节活动锻炼。

3.3 小结 骨不连是患者发生骨折后较为严重的“后遗症”，患者遇到这样的情况多是四处求医，但治疗效果并不好，有些患者更是因未能得到及时有效治疗而面临着假体置换等境况，因此选择正确的骨不连的治疗方法，还患者一个健康的骨骼，已经成为当今医学界共同研究的课题。

［1］ 王建华.胫骨骨不连的原因分析及再手术治疗的探讨.中国当代医药，2009，16(19)：11-14.

［2］ 严笑，雷书红，任占良，等.胫骨骨不连的原因分析及治疗.临床骨科杂志，2005，8(4)：345-345.

［3］ 张新营，陈忠义，冯兴兵.胫骨骨折内定术后骨不连28例分析.中医正骨，2008，20(4)：31-32.

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