临床药学实习中实施案例教学法的探索与实践

2011-02-09罗宏丽肖顺林王述蓉

中国药业 2011年16期

罗宏丽，肖顺林，王述蓉

(泸州医学院附属医院药剂科，四川泸州 646000)

药学专业本科生毕业实习，是实现本科生培养目标的重要环节，是对学生本科阶段课程学习的总结和提高，是学生将理论知识应用到实践中的重要途径。案例教学法(case－based learning，CBL)是一种起源于美国的研究型学习模式，在实践性和应用性较强的学科中被广泛运用[1]。它以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，根据教学内容选用具有一定代表性的案例，在教师的指导下，运用多种方式启发学生，要求学生运用理论知识去分析、判断案例中提出的问题，从而提高学生分析问题和解决问题的能力[2]。在医学教育中，案例式教学又称为病例教学，即以临床典型病例为主线，将理论教学内容融入一个个病例之中，从一开始就使学生有身临其境之感，并带着好奇与疑问学习，使病例与整体课程的基本理论有机地结合起来，从而构成了一个完整的课程体系[3]。临床药学实习的案例教学是在学生学习到一定的药学基础知识后，通过分析案例(病历、处方等)用药过程来培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。笔者结合自己的教学实践，尝试将这一教育理念应用于药学专业本科学生的毕业实习(临床药学)中，取得了一定的效果，现介绍如下。

1 案例教学法的探索与实践

1.1 收集和选择典型案例

临床药学实习的主要内容包括参加临床查房、会诊，不良反应(ADR)监测，血药浓度监测，药学情报资料的搜集和发布。实习过程中，案例的选择是实施案例教学法的前提，案例选择是否恰当直接关系到教学效果的好坏。学生在指导教师(药师)的带领下，参与临床查房、会诊，了解患者病情，根据病情向医生提出药学方面的建议，记录药历，分析临时或长期医嘱和处方用药等。临床轮转实习过程中，学生还应了解各种药物的药理作用、作用机制、应用特点、药物相互作用，观察药物的治疗效果及不良反应，分析用药合理性。为了达到以上实习目标，药师必须深入到临床各科室搜集案例资料，然后从中精选出临床症状典型、诊断明确、药物作用显著且与药学特别是药理学知识关系密切的少数典型案例，并对其情节进行加工、提炼和整理，使其更具针对性、理论性和综合性。

1.2 精心设计问题

问题的设计是案例教学的重要方面，也是保证案例教学能否顺利进行并达到预期效果的关键。问题设计的优劣对学生能否充分利用案例，深刻理解案例，掌握其重点、难点，有机结合基础和临床，激发学生学习兴趣等都有直接的影响。药师对收集的临床病例或处方，应结合实习大纲的要求，对案例提出若干有关药学重点知识和对临床合理用药有重要指导意义的思考题，以便学生参考。在设计问题时，应尽量做到目的明确、难度适中并注意学科之间的纵横联系。问题应着重对案例用药情况进行设置，如为什么选用这些药物治疗，哪些药物对患者禁用、慎用，案例中的用药方案是否合理、为何要联用，患者出现不良反应的原因是什么，等等。

1.3 布置案例

带教老师每次带领学生参加临床查房或会诊后，将精选出来的典型案例布置给学生，让学生利用课余时间查阅资料和学习，或自己再次去临床了解患者情况，这可以使学生对案例有充分了解，从而更好地参与到分析和讨论案例用药情况的进程中来，并且也锻炼了学生自主学习以及综合分析的能力。

1.4 学生讨论

在学生自己查阅病例、了解案例后，几个学生可以着重对案例用药问题进行讨论分析。针对用药问题，可以补充或者提出质疑，从而提高学生学习兴趣。在讨论过程中，指导教师应尊重学生的主观能动性，出现不同观点或者进行辩论时，可对积极的方面给予肯定，教师不直接表明自己的观点，而是根据讨论内容的方向和深度加以正确的引导，以充分调动学生的积极性，提高案例教学的效果。

1.5 案例评论总结

在学生充分了解和讨论案例的基础上，教师应将案例进行梳理，并从多角度、全方位进行归纳与总结，重点对学生案例分析思路是否正确、方法是否恰当方面加以点评，以便使其从中学到正确处理和解决问题的思路和方法。教师除了指出正确完整的案例分析过程和结论之外，应对本次案例教学所用理论知识的难点和重点加以讲解和强调，对新进展进行引申讲解，引导学生对案例进行全面深入的认识。

2 案例教学法在实施过程中面临的问题

2.1 思想认识有待提高

传统的以学科为基础的教学模式对教学的影响仍然存在，思想的转变是一个循序渐进的过程。案例教学法的实施，需要教师花费大量的时间去做充分的准备，同时要求学生投入较多的精力去查阅资料、讨论交流，自己寻找答案。不论是教师还是学生，或多或少地都会产生一些畏难情绪。因此，要使案例教学法得以全面顺利地实施，必须转变师生的思想观念，而且在实践过程中，要使师生双方真正能获益。这将是一个长期的过程。

2.2 师资力量薄弱

近年来，随着医药卫生体制改革步伐的加快，临床药师逐渐走到患者面前，成为医疗核心团队成员之一。但是，当前我国临床药师严重短缺，制约了医疗服务质量的提升。临床药师的短缺直接造成临床药学实习带教老师的更加短缺。在传统教学中，教师的角色是讲解员，其作用只是把自己知道的书本知识传授给学生。而在案例教学法中，教师的角色是引导者和推动者，要领导案例教学的全过程，这对带教老师的综合素质提出了更高要求。案例教学法既要求教师非常熟悉案例所涉及的理论和临床知识，又要善于归纳总结，更需要具有创新能力和良好的组织能力，能够及时控制局面，否则就会导致案例教学的失败。同时，为了更好地实施案例教学，带教老师应安排充足的时间参加临床实践，以此开阔视野，使其知识更加丰富，对案例的分析更加全面，并且为案例收集打下基础。

2.3 实习时间不足、教学设备有限

案例教学要求学生有足够的时间参与临床轮转实习，真正了解病例，并通过查找资料、相互交流，对案例的用药情况等有正确的、充分的认识。而目前，药学本科生仅1年的实习时间，其间还要扣除节假日、找工作、写毕业论文等的时间，实习时间被大打折扣。除此之外，案例教学需要向学生提供便利的网上资源和丰富的参考资料，但大部分学校都存在资源相对不足的问题。因此，案例教学法在临床药学实习中的应用还存在一定的难度。

2.4 案例教学评价体系的建立仍需要不断地探索和优化

案例教学法已成为临床药学实习教学的主要方法之一，但由于缺乏案例教学效果评价指标体系，无法对案例教学效果进行有效评价，从而导致临床药学实习中案例教学发展缓慢，甚至影响临床药学教育质量的提高。