澳大利亚医保报销药品的管理及其对我国的启示

王 芳，孙利华

(沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016)

一直以来，我国的药品费用在医疗费用中占很大比例。据《2004—2008中国卫生事业发展统计公报》，2001—2008年药品费用在门诊患者医疗费用中所占的比例约为50%，在住院患者医疗费用中约占43%。为确保医保资金的使用效果，加强对医保报销药品的管理极为重要。澳大利亚是少数几个较早实行全民医疗保险的国家之一，2008年英联邦基金会对19个发达国家的医疗体系对比研究显示，其医疗体系整体运作效果排名第三[1]。澳大利亚的报销药品管理为其医疗服务水平及国民健康水平的提高作出了重要贡献。笔者通过对澳大利亚医保报销药品管理状况的研究，希望对我国医保药品管理有所启示。

1 澳大利亚报销药品的管理

1.1 模式

澳大利亚医保报销药品为列入药物津贴计划(Pharmaceutical Benefits Schedule，PBS)内的药品。对于未上市药品，申请进入药物津贴计划主要有两个步骤。首先，向澳大利亚卫生部的医疗用品管理局(Therapeutics Goods Administration，TGA)提出注册申请。当药物评价委员会(Australian Drug Evaluation Committee，ADEC)对药物的安全、有效性认同后，TGA将该药物进行注册登记。经过在TGA的注册登记，该药品就具备了上市销售的资格，但若要再进入药物津贴计划，则需进一步向药物报销指导委员会(Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC)提出申请。PBAC主要对药物的成本效益进行评估。如果PBAC认为该药品的评估结果适合进入药物津贴计划药物报销目录，则会向卫生和老龄化部部长提出建议。若该建议被接受，则药物交由药物报销价格管理局(Pharmaceutical Benefits Pricing Authority，PBPA)，进一步与制造商就药物在药物津贴计划目录中的价格进行协商并最终决定是否进入目录。药物进入药物津贴计划目录后，就要以事先协商的价格向药房供应。患者在得到医生开具药物津贴计划目录上药品的处方后，凭处方到药房购药时，只需按政府的补贴规定予以支付费用。药房凭调配处方的记录向澳大利亚健康保险委员会(Medicare Australia)领取政府的药物津贴。另外，在澳大利亚还存在一些不隶属于政府和部门的行业协会，如药学会、药房行会、医院药剂师协会等，他们在行业自律方面发挥着很重要的作用。

1.2 优势

有效的目录遴选及科学的定价:目录遴选过程中，药品的经济性是对申请进入药物津贴计划药品的考核指标之一，申请人必须提交药物经济学方面的资料。同时，国家卫生和老龄化部还要听取第三方，即药物报销指导委员会对该药品的经济学评价意见，否则不允许将某一药品列入药物津贴计划。另一方面，对于目录内药品的销售价格，澳大利亚实行了协商价格的定价形式，并参考药物临床和成本效益评价、替代品价格等多种因素[2]。具体的价格协商工作由卫生和老龄化部下设的药物报销价格管理局负责。

医师及药师行为的规范性:澳大利亚医药分开的运营模式与我国不同，医生处方行为受到行业自律组织的规范，在医师处方过程中药物最大用量和重复次数都受到了严格限制[3]。药师行为主要包括药师处方调配行为和申请药物补贴行为两方面。药师处方行为受到药房行会与澳大利亚政府签订的第三、第四社区药房协议的规范。药房行会是澳大利亚的第三方组织，在药师行为行业自律方面发挥着重要作用。在申请药物补贴过程中，药物津贴计划的管理组织澳大利亚健康保险委员会会对申请信息进行审核，确认药物使用人的优惠资格、处方开具是否符合药物津贴计划药物使用规范、药物治疗方法是否符合规定。

1.3 原因

部门分工与合作有助于科学地遴选目录和定价:卫生和老龄化部主要负责制定药品政策、确定医保报销目录并协商报销价格。在药物目录遴选方面，药物报销指导委员会向卫生和老龄化部提供第三方的药物经济学数据，并提出药品进入药物津贴计划的建议。卫生和老龄化部在没有药品报销指导委员会建议申请的情况下不得批准，同时也可以拒绝药品报销指导委员会的建议申请。如此，两者之间形成了相互制约的关系，明确了各自的权利与义务。在价格制定方面，药物报销价格管理局与药物申请代理人之间的协商价格也是药物进入津贴计划的关键条件。卫生和老龄化部根据谈判结果可以拒绝该药物进入津贴计划。可见，在澳大利亚药物津贴计划的管理中，各个部门之间既有明确分工，又相互合作;既有特定的权力，又相互制约。因此，可以在目录遴选及定价过程中做到更加有效、科学和公正。

法律环境及信息支持促进了医药师行为的规范性:法律环境保障了药房及其监督角色的法律地位和权力。《国家卫生法》(The 1953 National Health Act)和国家卫生(药物津贴)条令[National Health(Pharmaceutical Benefits)Regulations 1960]支撑和指导了医保报销药品管理的各个方面，明确了对各主体的法律地位和权力义务，有助于其分工与合作。在这样的法律环境下，使得药品报销指导委员会、医师协会、药房行会等第三方组织在监督各方行为方面发挥了技术监督、行为监督的作用。同时，未上升到法律层面的各种行业规范和协议，也对主体行为起到了行业自律的约束作用。如澳大利亚联邦政府与澳大利亚药房行会签订的协议、24规章(Regulation 24)等[4]。通畅的信息支持使对药房行为的有效监督成为可能。在澳大利亚药品报销过程中，时刻保持了报销药品范围、政府支付药品价格、处方信息、药师、处方调配信息、患者自付费用、患者资格等相关信息在卫生部门、人力服务部门、药师等相关主体间的畅通。信息的透明加大了对主体不良行为曝光的可能，有助于主体加强自律，从而降低了管理成本。

2 我国基本医疗保险报销药品管理存在的问题及成因

2.1 问题

目录内药品经济性不易保障:我国《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品由卫生部负责遴选，而进入目录内的处方药和所有国家基本药物均属于国家发展改革委员会的定价药品范围[5]。也就是说，国家发展改革委员会的药品定价工作在医保报销目录遴选之后。而价格与药品的经济性直接相关，价格确定程序后置很难保证已进入医保报销目录的药品经济性。

药物处方缺乏规范:这里的药物处方主要是指两方面。一是医师处方过程，当前医保报销目录中通用名下药品价格存在差异，相对高价药品的滥用时有发生;二是处方调配过程，药店销售仅以销售利润作为选择药品的首要指标，向消费者推荐高价药品，导致医保药品销售不是按疗效、经济性优先出售，使药品支出费用升高。

医保定点机构和经办机构行为不规范:医保定点机构主要是指定点医疗机构、定点药店，其联合患者骗保的行为屡见报端，违规使用医保卡出售日化用品、保健用品、滋补品和套现等现象也时有发生。同时，基本医疗保险经办机构在对医保定点机构报销审核过程中，只注重对总体费用的审核，缺乏对报销对象报销资格、药物处方及病历的审核。只有北京等少数医疗保险经办机构对患者的报销资格真实性、病情和处方用药情况等内容进行核实。

2.2 成因

相关部门协调作用发挥不够:国家发展改革委员会负责对进入报销目录的药品定价，其定价原则、定价方法自成体系，往往忽视了药品价格与其经济性的关系。药品目录遴选与药品价格分开制定、割裂行事，使选入药物目录的药品的经济性不易得到保障。

药师职能发挥不够:对比澳大利亚药师的作用，我国药师的法律地位缺失，对药师的职能定位也仅停留在按方抓药阶段，药师的处方调配权没有法律保障，导致处方调配缺失，尤其是在药店销售环节，药师调配处方销售几乎为空白。药师职能的缺失，不仅造成了药品调配环节不能做到合理，还削弱了对医师处方行为的监督，加大了医师的处方垄断权力。

信息不对称导致监管困难:相对于医保管理机构，医保定点机构拥有最真实的药品使用、销售信息，而医保管理机构对这一信息的掌握是不对称的。医保资格信息、病历信息及用药信息和基本医疗保险用药目录、用药指南、出入院标准等信息不能及时有效地在医保定点机构与医保管理机构之间流动。这一方面导致了医保管理机构对医保定点机构的行为不能做到有效的监督，另一方面也导致部分医保管理机构面对医保报销原始凭证，如患者参保状态、病历等进行审核时，工作人员工作量大、效率低下。

第三方监督组织尚不成熟:纵向的行政监督一直是我国政府事务管理中的主要形式，但由于中央地方两级管理容易对地方具体操作失去控制，因此有效的第三方监督是非常必要的。然而，我国医药行业协会发展尚不成熟，还不能肩负起行业自律的责任。

法律体系不完善加重了以上因素的影响:法律对社会各成员来说是最具强制力的行为规范。由于我国在基本医疗保险领域立法尚不完善，导致药师的法律地位缺失，药师应有的处方调配权得不到法律保障，进而使药师职能不能充分发挥;第三方行业组织由于缺乏法律地位而不能担负起监督、自律的社会责任。

3 启示

3.1 协调各主管部门合作，提高目录遴选及药品定价科学性

应明确卫生部、人力资源和社会保障部在基本医疗保险目录遴选、药品报销价格制订和药品报销费用支出过程中的职责，同时围绕合理控制医疗保险费用、提高全民保障水平这一共同目标做好各环节的协调工作，做到相互配合。

3.2 充分发挥药师的作用，提高药物处方合理性

为在处方调配中使药师能自觉控制药品费用，减少监管成本，需要建立药师处方调配激励机制，即通过对处方调配的信息审查，在保证药品疗效的前提下，将高价品牌药调配为仿制药、价格较高药品调配为相对低价药品的药师行为予以奖励，反之则予以惩处。

3.3 加强信息共享和第三方监督

当前，我国信息技术飞速发展，互联网及计算机的应用技术大大提高了工作效率。在基本医疗保险统筹地区实现信息共享具备了技术基础，通过网络和计算机技术的应用，信息数据无滞后获取、处理海量信息都成为可能。同时，不同部门专业数据库的资源共享，有助于对医保定点机构提交的专业信息进行审核。行业协会是独立于政府及企业的第三方，属于行业自律组织，但由于目前我国的行业协会组织法律地位缺失，发展尚不完善。因此，应通过立法明确医药行业协会的法律地位，为其发展提供适宜的法律和社会环境，为医保报销药品管理的第三方监督提供组织基础。

3.4 完善法律保障基础

当前，我国的社会保险法呼之欲出。在社会保险法中基本医疗保险的相关内容也将作为其重要的组成部分以法律的形式固定下来。法律是公民一切社会活动的准绳，通过立法将各个行为主体的法律地位、行为准则、法律责任都加以明确，最终达到在医保药品管理的各个环节、涉及到的各个行为主体以及各个主体的行为规范和权责都可以找到法律依据的目的。

[1]蒋 露.澳大利亚医疗保障制度解析[D].武汉:武汉科技大学，2009.

[2]李树泉.澳大利亚及新加坡药物定价与补偿[R].台北:第二届亚洲华夏药物经济学及卫生科技评估论坛，2010:4.

[3]李红玉，刘朝杰.澳大利亚药学服务模式及对我国高等药学教育的启示[J].药学教育，2003，19(2):54.

[4]Prescribing medicines－Information for PBS Prescripers[EB/OL].(2010－03 －29)http://www.pbs.gov.au/html/healthpro/info/prescribing？ref=section1－prescribingmedicines#d550216e227.

[5]国家发展改革委关于调整《国家发展改革委定价药品目录》等有关问题的通知[EB/OL].(2010－04－20).http://www.gov.cn/zwgk/2010 －03/23/content_1562843.htm .