腓肠神经营养血管皮瓣急诊一期手术应用效果

茹靖涛，吴 浩，王 伟

河南省人民医院急诊科郑州450003

(2011-05-13收稿 责任编辑 赵秋民)

2009年1月至2010年1月，河南省人民医院急诊科采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣方法对接诊的因外伤致小腿中下段胫前区及足跟、足底大部、足背、踝部等处软组织缺损的38例患者行急诊手术，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 38例急诊手术患者中男27例，女11 例，年龄16 ～64(34.2 ±5.4)岁。损伤原因:车祸伤28例，重物砸伤6例，机器绞伤4例。损伤部位与病情:小腿中段及下段胫骨前皮肤缺损伴开放性骨折24例，足背部皮肤大面积损伤9例，足底、足跟部皮肤缺损5例。皮肤缺损面积8 cm×4 cm～28 cm×11 cm。排除标准:合并颅脑损伤及其他危及生命的损伤者、伤口感染或者入院时受伤已超过24 h者。

1.2 手术方法

急诊接诊后外科常规术前检查、术前照相、皮肤准备(包括供皮区及受皮区)，轴型皮瓣转移术前以多普勒超声血流听诊器探测血管位置及走向并做好标志。对于采用逆行皮瓣转移修复，手术设计以外踝后上5～7 cm处为旋转点，皮瓣蒂部的宽度为1.0～1.5 cm，深筋膜宽度为3～4 cm。皮瓣轴线为腘窝至外踝连线，皮瓣长度为创面近端至皮瓣蒂部+1 cm，但不宜超过腓骨头下5 cm。手术时沿划线切开皮瓣两侧，在真皮下向两侧分别剥离2～3 cm后纵向切开深筋膜，解剖出腓肠神经和小隐静脉并将其包含在皮瓣内，扎断皮瓣上端的腓肠神经和伴行的营养血管和小隐静脉(2支腓肠神经尽量都纳入皮瓣，但如无法完全纳入则保留主要的1支，小隐静脉如变异也不必勉强纳入皮瓣)。将皮瓣及神经血管蒂自深筋膜下一同逆行掀起达蒂部旋转点，分离至旋转点附近时注意观察吻合支，避免损伤。

患者供区皮肤缺损宽度如果小于4 cm，则行深筋膜下部分分离，后将皮肤拉拢后缝合。对于皮瓣宽度大于5 cm者，取皮植皮，避免皮肤张力过高出现皮缘缺血坏死甚至影响皮瓣血运及静脉回流，增加坏死几率。术后注意观察皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等;患肢保温，抬高患肢10°～15°，禁止患侧卧位，避免皮瓣痉挛导致缺血坏死;术后给予抗痉挛、抗血栓、抗感染等治疗，随访2个月～1 a。

1.3 观察项目 ①通过观察皮肤颜色(若皮肤颜色变浅或苍白，提示动脉血供不足;大片或整片变深应考虑静脉血回流受阻)、皮肤温度及毛细血管反应(用棉签压迫皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色)来判断皮瓣生长情况。②统计出院患者皮瓣成活率、一期愈合率、住院时间、住院费用。

2 结果

38例患者术后皮瓣均存活，其中5例患者出现皮瓣远端淤血，间断拆除缝线、引流、换药后愈合良好;2例患者术后出现皮瓣远端的表皮坏死，经换药后愈合;余愈合良好。出院时患者软组织缺损供区均为一期愈合。经随访，患者皮瓣均成活，外观良好、血液循环好、色泽正常、无溃疡、无皮瓣压迫痛，膝关节及踝关节活动良好、步态正常、无疼痛。患者住院(15.1 ±2.6)d，费用(1.91 ±0.39)万元。

3 讨论

足跟部软组织缺损所致的骨、肌腱外露，常常需要良好的软组织覆盖修复，目前临床上成功的治疗方法很多，但各有优缺点，因此具体采用何种方法，必须根据患者的具体情况选择［1］。自1992年Masquelet和Bertelli报道腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及其足部软组织缺损以来，国内相继开展这方面的工作［2］。以远端为蒂的腓肠神经筋膜皮瓣能将近侧的小腿供区组织带蒂转移至远侧受区，这对远侧缺乏软组织而创伤又十分多见的足踝部位，极有临床实用价值。腓肠神经由胫神经的腓肠内侧皮神经和腓神经的腓肠外侧皮神经汇合而成，腓肠神经的营养动脉为腓肠浅动脉，血液来源多而恒定，相互之间有许多穿支小动脉广泛吻合，供应小腿后方中下2/3的皮肤［3］。这些小动脉虽然本身的供血范围有限，但通过分支的相互吻合，形成纵向的交织血管网，扩大了供血范围和距离，可对长段皮神经及皮肤进行营养［4］。因此逆行腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、手术操作及设计相对简单、移动范围广、手术灵活性大、皮瓣成活率高等优点，适合急诊手术［5-6］。但作者认为术中应注意:①增加皮瓣的筋膜蒂的宽度，不小于4～5 cm。②腓肠神经内、外侧的皮神经都保留在皮瓣内。③在蒂部结扎小隐静脉，但把小隐静脉干包含在皮瓣内。④保证蒂部的宽松。

既往该院对足跟部软组织缺损皮瓣修复多采用先行清创，止血，皮肤软组织缺损处应用凡士林纱布保护，留待二期手术。相对于急诊一期手术来说，存在患者住院时间长，费用高等缺点。而开展急诊一期皮瓣修复手术，不需特殊设备，清创及皮瓣手术一次完成，患者痛苦小、住院时间短、供皮后对小腿和足的功能及血运无不良影响，皮瓣成活率与二期手术相比无差异。因此，作者认为在严格掌握适应证的情况下，急诊一期皮瓣修复手术值得在基层医院推广。

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［2］许亚军，寿奎水，芮永军，等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验［J］.中华整形外科杂，2005，21(6):418

［3］周鹏，唐茂林.PubMed数据库中有关股前外侧皮瓣的文献计量学分析［J］.解剖学报，2008，39(2):264

［4］王肃生，梁刚，张志华，等.大面积腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2006，29(1):14

［5］ Li L，Xue C，Li J，et al.Application of flap in repair of heel skin and soft tissue defect［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2008，22(7):800

［6］ Xu G，Lai-Jin L.The coverage of skin defects over the foot and ankle using the distally based sural neurocutaneous flaps:experience of 21 cases［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2008，61(5):575