急性有机磷农药中毒的治疗进展

于秋艳 张玉芹 (吉林辉南县医院 135100)

有机磷农药是我国使用最广、用量最大的一类农药，对人畜有一定毒性，是城乡居民中导致急性中毒的主要化学毒物。急性有机磷农药中毒威胁人类的健康，其救治方法有待于进一步研究探讨和总结，以期提高治疗技术手段。本文将AOPP的治疗进展，结合个人临床体会综述如下：

1 切断毒源

1.1 阻止毒物吸收 患者立即撤离现场，脱去污染的衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲，以阻止毒物再吸收。

1.2 洗胃 对口服农药者，应插胃管彻底洗胃，因口服的一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡后可突然加快吸收，加重中毒症状甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张

充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道[1]。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒的一个重要环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则[2]。洗胃是救治成功的关键，临床医生千万不能有洗胃不彻底不要紧，导泻可以弥补不足的想法[3]。

2 解毒药的应用

2.1 解毒药应用时机[4]近来主张解毒药应早期使用，越早越好，且应在洗胃前使用，即使患者仍处于潜伏期，中毒症状尚未出现或很轻，也应根据肯定的中毒经过、中毒农药的毒性及大概剂量等，先给予一定剂量的解毒药，再洗胃。在洗胃过程中密切观察病情，一旦中毒症状出现，及时补充解毒药。解毒药包含复能剂和抗胆碱药，应使用方便，不耽误及时洗胃。

2.2 复能剂的使用 胆碱酯酶复能剂属于治疗中毒的治本药，能够恢复胆碱酯酶的活力，对有机磷中毒引起的肌束震颤、肌无力、肌麻痹起对抗作用。应用需注意以下两点：①原则是越早越好，一般认为中毒24小时后再给复能剂疗效较差或无明显作用。②合并用药和必要的重复。复能剂与抗胆碱药合用，取长补短，标本兼治，可减少抗胆碱药的用量。常用制剂有氯磷定、解磷定和双复磷。其中氯磷定特别适于院前急救，轻度中毒者每次15mg/kg，肌内注射，或解磷定每次10～15mg/kg，加入5%～25%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射。中度中毒者氯磷定或解磷定剂量为每次15～30mg/kg，静脉注射，每2～4小时可重复1次（剂量减半），症状好转后逐渐减少药量，延长用药间隔时间，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药。重度中毒者首次静脉注射氯磷定或解磷定30mg/kg，如症状无好转，可于半小时后重复1次，剂量减半或20mg/kg，以后视病情需要每2～4小时重复1次或改为静脉滴注0.4g/h，如病情好转逐渐减少阿托品及胆碱酯酶复能剂的用量，延长用药间隔时间，并酌情考虑停止注射（病情好转至少6小时）。待症状基本消失后至少还应观察24小时，胆碱酯酶活力稳定在50%以上2天停药。

2.3 抗胆碱药的使用 包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱，其中阿托品最常用。抗胆碱药与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭。对于阿托品的使用，普遍公认的原则是“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”，剂量先大后小，间隔时间先短后长，停药宁慢勿快。关于用量，一般经口服中毒、中毒后潜伏期短及中毒症状严重者，用量应加大；对中度中毒以上者，均应静脉给药，以求速效。至于重度中毒者的首次剂量，究竟以多少为宜，各家意见不一。重点是“在使用中观察，在观察中使用”。中毒者经治疗好转，不要立即停药，也不应急于减量，应维持用药2～3天。

2.4 联合用药 特效解毒药的剂量和用法，均应早期、足量使用，并根据病情变化适量增减，治疗期间监测红细胞胆碱酯酶活性，＜30%时须联合用药。以下剂量和用法可作参考：①轻度中毒：阿托品每次0.02～0.03mg/kg，口服或肌内注射，联用氯磷定或解磷定（用法及用量同前）。必要时2～4小时重复1次，直至症状消失，一般重复1～2次即可。②中度中毒：阿托品每次0.03～0.05mg/kg，每30～60分钟肌内注射或静脉注射1次，联用氯磷定或解磷定(用法及用量同前)。胆碱酯酶复能剂对谷硫磷和二嗪磷等治疗无效，应以阿托品为主，每次0.03～0.05mg/kg，每15～30分钟1次，病情好转后逐渐减量，并延长间隔时间。③重度中毒：阿托品每次0.05～0.1mg/kg，静脉注射。对危重患者首次用阿托品0.1～0.2mg/kg，静脉注射，每10～15分钟1次，以后改为每次0.05～0.1mg/kg（按首次半量)，每10～20分钟1次，直至瞳孔散大、肺部啰音消退或意识恢复，减量并延长注射时间。同时，静脉注射氯磷定或解磷定(用法、用量同前)。此外，也可酌情选用山莨菪碱(代替阿托品)及双复磷。山莨菪碱的剂量和用法：轻度中毒每次0.3～0.5mg/kg，肌内注射或静脉注射；中度中毒每次1～2mg/kg，重度中毒每次2～4mg/kg，均为静脉注射。必要时每隔10～30分钟重复给药。双复磷的剂量和用法：轻中度中毒每次5～10mg/kg，重度中毒每次10～20mg/kg，根据病情每隔0.5～3小时重复给药1次。上述胆碱能神经抑制剂及胆碱酯酶复能剂中的同类药物，每次只能选用一种，不可同时应用。盐酸戊乙奎醚(长托宁)代替阿托品用法：肌内注射，轻度中毒0.02～0.04mg/kg，必要时伍用氯磷定(用法、用量同前);中度中毒0.04～0.08mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）；重度中毒0.08～0.12mg/kg，伍用氯磷定（用法、用量同前）。首次用药45分钟后，如有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时，予长托宁0.02～0.04mg/kg；有肌颤、肌无力等烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力＜50%时，只应用氯磷定或由解磷定替代。如再出现上述症状，重复给予首次半量1～2次。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁0.02～0.04mg/kg维持阿托品化，每次间隔8～12小时。不良反应：用量适当常有口干、面红和皮肤干燥等，用量过大可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不需特殊处理，停药后症状可自行缓解。

3 强化利尿

给予大量补液和利尿药，用以排除分布于细胞外液、与蛋白质结合少、主要经肾由尿液排出的大部分毒物和代谢产物，能消除脑水肿，降低颅内压。注意加强补钾，以防血钾降低导致神经肌肉兴奋性降低而诱发中间综合征。一般选用20%甘露醇或呋塞米。

4 血液净化治疗

一是血液置换，放出中毒者含有毒物的血液，以输入健康供血者的血液作置换，排出已吸收的毒物。放出200～400ml血液后，输入400～600ml新鲜血，分次进行。二是血液透析，适于水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布较均匀的中毒毒物，经透析液排出体外。适用于临床症状重、一般治疗无效和已发生严重并发症的患者[5]。

5 对症支持疗法

在洗胃和应用解毒药的同时，给予一般内科对症支持治疗，如吸氧、补液、维持电解质酸碱平衡、预防感染、抗休克等。

6 反跳和猝死

反跳是指急性有机磷中毒病情缓解后2～7天突然出现病情反复，表现为面色苍白、大汗、肌颤、瞳孔缩小、胸闷、血压升高、心率减慢、肺部出现湿啰音等，无颅神经麻痹表现。反跳的机制：目前不很清楚，可能与洗胃不彻底、残留毒物连续吸收、阿托品减量太快或停药过早[6]、复能剂用量不足或超大量用药、短期内输入大量葡萄糖液稀释了血液中有活性的胆碱酯酶及阿托品浓度，以及农药在体内氧化后毒性加剧等有关，治疗以加大阿托品用量为主。猝死可能系有机磷对心脏的第Ⅲ期毒性作用，心肌纤维受到强烈而不均匀的交感刺激，表现为Q-T间期延长、尖端扭转型室性心动过速等。连续心功能监测，给予能量合剂、肌苷及肾上腺皮质激素等，出现猝死后应立即进行心肺复苏，绝不能放弃[7]。

7 并发症的治疗

7.1 中间综合征 发生于中毒后1～7天，主要是经口中毒的重症患者，多见于倍硫磷、乐果、氧乐果等中毒。表现为颈肌、肢体近端及颅神经所支配的肌肉麻痹无力，呼吸肌麻痹则有呼吸困难，进行性缺氧致意识障碍、昏迷，甚至死亡。全血胆碱酯酶活力明显低于正常[8]。一旦发生中间综合征，立即建立人工气道，采用突击量氯磷定治疗，正确使用呼吸机，并加强营养支持治疗。

7.2 迟发性神经病 多在中毒恢复后1～2周开始发病，首先累及感觉神经，并逐渐发展至运动神经，开始表现为趾端发麻、疼痛等，逐渐向近端发展，疼痛加剧，脚不能着地，手不能持物，而后逐渐发展为弛缓性麻痹，出现足（腕）下垂。恢复期一般为0.5～2年，少数患者遗留终身残废。治疗应给予大剂量B族维生素，如维生素B1、B6、B12及辅酶A、三磷腺苷、肾上腺皮质激素、胞磷胆碱，并辅以物理治疗及其他疗法。

8 抢救过程中可能遇到的情况

抢救中如经反复予复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意水平，可能胆碱酯酶老化。有专家认为应停药，有的专家则认为可再给维持量，但均不主张用大剂量。如出现反跳或中间综合征，亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药，其毒副作用可使病情加重。复能剂若使用不当也会中毒，出现头晕、神经肌肉传导障碍、肌颤、抽搐、癫痫样发作、血压升高、心律失常、中毒性肝炎[9]，甚至昏迷、呼吸衰竭致死。上述几种情况均由于胆碱酯酶不能复活，只能等待数月后红细胞再生，胆碱酯酶活力才能恢复。在此期间，无论是用大量复能剂或抗胆碱药，可能均无济于事，只会增加毒副作用。抗胆碱药维持量，适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施[10]。