糖尿病胃轻瘫临床特征及治疗综述

刘福生 (天津宝坻区大口屯医院 301801)

糖尿病胃轻瘫(DGP)是糖尿病患者在无机械性梗阻情况下，出现的以胃排空延迟为特征的胃动力异常状态。这种功能的紊乱不仅严重影响患者营养状况、血糖调节，而且还耗费大量医疗费用，严重影响患者生活质量。近年来，国内外对糖尿病胃动力障碍的研究也逐渐增多，笔者现就其临床特征及治疗作一综述。

1 临床特征

糖尿病胃轻瘫患者多为女性，出现症状的平均年龄是34岁。恶心、餐后饱胀和腹痛是最常见的症状，往往伴随呕吐、腹胀和大便异常。许多患者的呕吐在急性发作时往往表现为顽固性，迫使患者住院接受治疗。恶心、呕吐可能持续几天、几个月或周期性发作。有些患者可能表现为消化不良的症状，包括餐后上腹不适、早饱、嗳气、食欲下降等。然而，这些症状往往缺乏诊断的特异性，鉴别诊断中应该包括其他能引起恶心、呕吐的疾病，例如偏头痛、贲门失弛缓症、慢性胃肠炎、消化道溃疡、消化道肿瘤等[1]。而且，症状的严重程度与客观上的胃排空速率不一定相关。胃排空体现了胃底部增强性收缩、胃窦部的位相性收缩以及对幽门和十二指肠的收缩进行抑制的力之间的协调一致。因此，Revicki等[2-3]设计了胃轻瘫主要症状的标准调查表(GCSI)，用来衡量基于患者症状的病情程度。它包括三个亚方面：饭后饱胀/早饱、恶心/呕吐、胃胀气。GCSI可以用来定量衡量症状的严重程度和评价治疗的进展。在糖尿病患者中，频繁的低血糖可能是由食物到达小肠的延迟导致的吸收欠佳而引起的。糖尿病性胃轻瘫通常伴随视网膜病变、肾病、周围神经病变和其他各种形式的自主性功能障碍(包括异常的瞳孔反射、无汗症、体位性低血压、勃起障碍、逆行射精和膀胱功能障碍等)。上述结果仅为初步结论，部分尚存矛盾，有待更深入的大样本的病因学研究。

2 治疗

治疗的主要目标是通过加快胃排空而缓解患者的症状。这可以依靠改变饮食、药物治疗或仅通过外科手术来达到。

2.1 代谢控制 平稳、持久地控制血糖是治疗本病的基础。对1型糖尿病患者常规皮下注射胰岛素，可采用胰岛素强化的治疗方法，特别是皮下持续输注，可使血糖得到有效控制，有助于纠正机体代谢紊乱，也可使早期糖尿病微血管病变得到改善[4]。

2.2 改变饮食 胃轻瘫患者需要暂时进流质饮食，患者每日要少食多餐。胃肠的神经-肌肉工作量因小量餐而降低，从而使病人症状减轻。要进食低脂肪的食物，避免食用富含纤维素的水果和蔬菜，以防止未消化的食物在肠道形成致密的块状物。进食低纤维素和低渣食物的原因是帮助防止胃石的形成。进食低脂肪饮食的原因是因为脂肪能刺激胆囊收缩素，进而延迟胃排空[5]。

2.3 药物治疗

2.3.1 多巴胺受体拮抗药

2.3.1.1 甲氧氯普胺 是治疗DGP最早和最普遍的一种促动力药，甲氧氯普胺是一种中枢和外周性的多巴胺-2(D2)受体阻滞药，能有效地促进胃排空。其副作用有乏力、嗜睡、血浆泌乳素水平增高及产生闭经泌乳综合征等，此外尚出现锥体外系症状。这些副作用是可逆的，且与剂量有关。禁忌证包括胃肠梗阻、穿孔、出血，帕金森综合征及有癫痫病史者[6]。

2.3.1.2 多潘立酮 它也是一种非常有效的多巴胺受体阻滞药，因它不能通过血-脑脊液屏障，因此也就很少引起中枢神经系统的副作用。严重胃轻瘫患者甲氧氯普胺无效时，改用多潘立酮仍有效。但长期使用其促进胃排空作用能否持续尚未确定[7]。Tonzi等报道，多潘立酮口服对于改善胃排空短期效果较好，但长期应用仅能加强液体的排空。每次10～30mg饭前半小时或睡前口服，能明显促进胃排空，减轻胃肠道症状，减少胃轻瘫患者的住院治疗。报道最常见的副作用为出现男性乳腺发育和女性泌乳。副作用的出现与剂量相关，减量或停药后消失。多潘立酮静脉使用可引起严重的心律失常，只能口服给药[8]。

2.3.2 胆碱能激动药 卡巴胆碱作用于胃肠道M胆碱受体，可引起胃肠道平滑肌收缩，作用与甲氧氯普胺(胃复安)相似，对胃轻瘫有一定作用。但由于易出现流涎、出汗、心悸、皮肤潮红等副作用，临床现应用甚少。

2.3.3 红霉素及其衍生物 红霉素及其衍生物—大环内酯类抗生素，也是促胃动素受体激动药，被证实能提高胃排空速率。低剂量可以预防胃动素受体的快速耐受及敏感性向下调节，液体制剂更易吸收。最近研究表明，无论是大多数的长期受试者还是短期受试者，50～100mg红霉素混悬液，每日3次加睡前一次，能明显改善胃肠道症状。它作为其他促胃动力药物治疗同时的辅助治疗，但不像甲氧氯普胺和多潘立酮，它还能提高肠道的运动。然而，它的口服效果不如静脉给药，疗效差异很大，尤其在血糖浓度波动的糖尿病患者中。没有研究的证据表明，长期应用不会引起并发症及药物相互作用引起的潜在危险并发症的可能。

2.3.4 替加色罗 这是一种最新引进的5-HT4受体激动药，具有刺激消化道运动的作用。它用于以便秘为主诉的女性肠应激综合征的短期治疗，尽管缺乏证据，它仍然被批准作为促动力药物用于胃轻瘫的患者。

2.3.5 西沙必利 众多研究显示，西沙必利是较理想的新型促动力药物。但因其致心律失常和突然致死的副作用，杨森制药厂在2000年7月宣布在美国停止销售。

2.4 非药物治疗

2.4.1 胃起搏治疗 胃起搏是通过外源性电刺激加强胃慢波电活动来促进胃动力，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌的收缩。目前放置电极的方法尚未达成共识，主要有浆膜刺激、黏膜刺激、针灸穴位刺激、体表刺激等[9]。

2.4.2 针刺治疗 针刺内关穴位能减轻与早期妊娠、术后及癌症化疗有关的恶心、呕吐，并能降低部分药物治疗无效的特发性恶心。

2.4.3 手术治疗 对于病情重，影响日常生活，经上述保守治疗无效的患者可考虑胃次全切除术、胃造瘘术(胃空肠吻合术、空肠造口术)或幽门成形术等。

[1]Buckles DC，McCallum RW. New approaches for gastroparesis[J].Advan Stud Med，2008，3:39-44.

[2]Revicki DA，Rentz AM，Dubois D，et al.dvelopment and validation of a patient-assessed gastroparesis symptom severity measure: the Gastroparesis Cardinal Symptom Index[J].Aliment Pharmacol Ther，2003，18：141-150.

[3]Revicki DA，Rentz AM，Dubois D，et al.Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI):Development and validation of a patient reported assessment of severity of gastroparesis symptoms[J].Qual Life Res，2004，13(4):833-844.

[4]Horowitz M，Maddox AF，Wishart JM，et al. Relationships between oesophageal transit and solid and liquid gastric emptying in diabetes mellitus[J].Eur J Nucl Med，1991，18:229-234.

[5]张万方，陈建伟，连至诚.糖尿病胃轻瘫的治疗进展[J].深圳中西医结合杂志，2003，13(6):394-398.

[6]韩刚.糖尿病胃动力障碍及药物治疗[J].新疆医学，2006，29(1):41.

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[9]李贤明，贾林.糖尿病胃轻瘫的流行病学及其促动力治疗进展[J].广州医药，2004，6(6):25-27.