中西医结合治疗急性痛风性膝关节炎42例

赵以瑜，滕立玲，荆兆峰，古爱军，王国宗

急性痛风性膝关节炎是由于关节滑膜腔内产生尿酸盐微结晶，引起的急性炎症反应。目前还没有根治性药物。2002年7月—2010年3月，我院采用关节镜下清理、置管灌洗术配合中药治疗42例，效果显著。

1 临床资料

本组42例中，男31例，女11例；年龄27～63岁，平均40.7岁。单膝发病31例，双膝11例，合并有第1跖趾关节疼痛7例。病程1 d～5年，平均5.7个月。发作频率:每月2次～每年3次，平均每月0.5次。均表现突发膝关节疼痛、肿胀，伴有发热，功能受限，高尿酸血症（＞420μmol/L）。首次发病23例，反复多次发病19例。诱因:暴饮暴食19例，饮酒12例，外伤5例，无明确原因6例。关节穿刺液涂片镜检:未见脓细胞。16例X线片显示膝关节骨关节炎，25例MRI显示膝关节内积液、半月板信号不均匀、软骨局灶性信号异常。术前给予消炎镇痛药物治疗，术后均经常规病理检查证实:痛风石及滑膜炎症改变。

2 治疗方法

2.1 关节镜下清理及置管灌洗术 腰麻，取膝关节外上、前外和前内侧入路，依次检查髌上囊、内侧和外侧腔室，观察滑膜、软骨、半月板以及前后交叉韧带的情况。42例滑膜、软骨、交叉韧带和半月板上不同程度地沉积有白垩状的尿酸盐结晶，滑膜呈充血状。7例在滑膜上可发现痛风石，痛风石周围的滑膜致密、纤维化及瘢痕形成。摘除痛风石，用刨削器广泛清除被尿酸盐结晶侵犯的滑膜。对于软骨、半月板和韧带上的尿酸盐结晶用刮匙尽可能地刮除。15例出现髌骨关节面退变，其中3例出现胫骨外侧平台软骨破坏，9例出现胫骨内侧平台的软骨缺损，行关节软骨成形术，用刨削器磨削、修整剥脱分离和不稳定的软骨碎片直至稳定的正常软骨边缘，射频将软骨边缘修整成斜坡状。2例发现前交叉韧带的部分纤维组织结构混乱，但整体张力和关节的稳定性尚好，未行特殊处理。5例伴外侧半月板体部的桶柄样撕裂，3例伴内侧半月板后角撕裂，均予以半月板修整术。冲洗液为碱性生理盐水(生理盐水5000mL加5%碳酸氢钠250mL)。最后在关节镜监视下，将髌上内侧安置一条16#硅胶管，放入内侧关节隐窝作为入水管，并保证勿折；由髌下外侧入路插入一枚18#硅胶管，放置于外侧隐窝，作为引流管。从入水管进冲洗水，见入水、引流均通畅，且无外溢，撤除关节镜。术后碱性生理盐水(生理盐水3000mL加5%碳酸氢钠250mL)持续冲洗。术后3d内冲洗液量维持在6000mL/d。冲洗时间3～5 d，平均4d。关节疼痛消失，改单纯负压吸引24 h。术后第1 d开始行股四头肌等张收缩锻炼，拔管后并逐渐练习关节屈伸活动。行软骨成形术和半月板修整术的患者，术后3周内避免完全负重。

2.2 中药内服 给予自拟清痹活血汤加减，药用薏苡仁30g，海金沙15 g，车前子15 g，忍冬藤15 g，青风藤 15 g，土茯苓15 g，威灵仙 15 g，当归尾15 g，桃仁9 g，红花9 g。1剂/d，水煎分2次服。14d为1个疗程。

2.3 饮食控制及护理 避免进食高嘌呤饮食:动物内脏、骨髓、海味、蛤蟹等，以及鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等。肥胖患者必须减少热卡的摄取，降低体质量。宜多喝水，每日喝水2000mL以上。避免过度劳累、紧张、饮酒、受冷、受湿及关节损伤等。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[1]评定。治愈:关节红肿热痛消失，局部无明显异常，活动自如，血尿酸值降至正常范围；好转:关节红肿热痛减轻，血尿酸值下降，但未达到正常范围；未愈:关节红肿热痛症状改善不明显，活动受限，血尿酸值不下降。

3.2 结果 42例随访3～31个月，平均11个月，治愈38例，好转4例。其中1例在术后6个月复发，1例在术后21个月复发，但疼痛的程度和发作频率明显低于术前，经内服清痹活血汤缓解。

4 讨论

急性痛风性膝关节炎是由于膝关节滑膜腔内产生尿酸盐微结晶引起的急性炎症反应[2]，是急性痛风性关节炎常见的一种。目前对急性痛风性关节炎还没有根治性药物，首选药物为秋水仙碱，此药的缺点为副作用较多，毒性较大，肾功能欠佳者易中毒。使用小量、常量、大量均可中毒，症状包括重症腹泻、重症肌无力、肾衰、骨髓抑制等，导致治疗失败。

关节镜下清理及置管灌洗术给治疗急性痛风性关节炎提供了新方法。在关节镜进一步明确诊断的同时，一期行关节内清理，清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，切除关节内反应性增生的滑膜，并通过大量碱性盐水冲洗关节腔，能使剩余尿酸盐结晶排出,保护关节囊和软骨面,避免结晶沉积及痛风石形成而转为慢性化,影响关节功能[3]。本组42例均在关节镜下行清理及置管灌洗术，24 h内症状均获得缓解，远期亦获得了满意的治疗效果。关节镜下清理及置管灌洗手术，是治疗急性痛风性膝关节炎的一种局部治疗方法[4]，可以减轻关节内的损害，但不能代替药物以及饮食控制等治疗。要保证关节镜术后持续的治疗效果，仍需坚持配合系统的药物治疗。

急性痛风性膝关节炎属祖国医学“着痹症”范畴，清痹活血汤通过祛湿清热、泄浊通络，起到调整机体升清降浊的代谢机制，既可抑制尿酸生成，又可排泄多余尿酸，使浊毒得到清泄，达到祛邪利关节的目的。

单纯关节镜清理清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，切除关节内反应性增生的滑膜，只减轻了关节内的损害，是一种局部治疗方法，不能降低血尿酸值。单纯中药治疗只降低血尿酸值，不能清除沉积的尿酸盐结晶。两者合用既清除沉积的尿酸盐结晶，又能降低血尿酸值。总之，关节镜下清理及置管灌洗术配合中药，是治疗急性痛风性膝关节炎损伤小、恢复快的较好方法。

[1]国家中医药管理局.ZY/T001.1-001.9-94中医病症诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:31-32.

[2]吕厚山，陈坚,丁海明，等.关节炎外科学[M].北京:人民军医出版社，2002:361-368.

[3]孙瑛.实用关节炎诊断治疗学 [M].北京:北京大学医学出版社，2002:399-409.

[4]王立德，张羽飞，唐开,等.关节镜下清理术在痛风性关节炎诊治中的应用[J].中华骨科杂志，1997，17(2):751.