微创筋膜移植治疗青壮年股骨颈骨折

徐生根，毛兆光，祝继明，刘炳胜

青壮年股骨颈骨折因有特殊的解剖生物力学特点，骨折不愈合及股骨头缺血坏死发生率较高，临床上处理较为棘手。切开复位内固定是其最主要的方法之一，但传统方法有创伤大、加重髋关节周围血管损伤等不足。微创法治疗对骨折周围的血管、软组织影响较少，而带血管蒂的筋膜瓣移植髋关节，具有重建股骨颈周围的血液循环和筋膜组织诱导血管再生及自主成骨能力的双重作用，有利于骨折愈合，减少股骨头缺血坏死发生。自2000年1月—2009年2月，我们在临床上应用了21例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组21例，男15例，女6例；年龄18～45岁，平均年龄34岁。损伤原因:车祸10例，高处坠落9例，其他损伤2例。左髋12例，右髋9例。骨折类型:CardenⅠ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。新鲜骨折20例，陈旧性骨折1例。受伤后至手术时间:12 h内11例，12～24 h 3例，1～3d 4例，3～7 d 2例，7 d后手术1例。

2 治疗方法

患者术前常规采用患肢皮肤牵引并穿“丁”字鞋固定于功能位。硬膜外麻醉后，先行C型臂X线机下手法复位。于大腿外侧上段股骨粗隆下钻入3枚导针，经股骨颈达股骨头，注意不穿破股骨头，在C型臂X线机下闭合将选好的加压空心螺纹钉拧人2～3枚固定。另从骼前上棘至髌骨外上缘做一连线，取其中点A，又从腹股沟韧带处扪及股动脉博动点B，取AB连线中下1/3切口，长为5～6cm，设计出以带旋股外侧动脉血管为蒂的股前外侧筋膜瓣，根据显微外科原则切取。在缝匠肌及阔筋膜张肌肌间隙进入顺股直肌纤维钝性分离直至关节囊，“T”行切开关节囊1～2cm，移植带蒂筋膜瓣，包绕骨折端和股骨头周围，逐层缝合。术后患足穿“丁”字鞋以防旋转，第2 d开始股四头肌功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。术后2周拆线，定期X线照片复查。3个月复查后酌情下地部分负重行走。

3 结果

21例经2年3个月～6年7个月、平均3年6个月的随访，骨折全部愈合，愈合时间平均为6～8个月，未发现股骨头缺血性坏死。髋关节功能按照Harris评分标准，优12例,良7例,可1例，差1例，优良率为90.48%。

4 讨论

青壮年股骨颈骨质坚硬，发生骨折的机制多为高能量暴力损伤，髋关节周围软组织（主要为滑膜、韧带、血管）同时也可受到不同程度的损害。股骨头、颈的血管往往在伤后不久就可发生栓塞。股骨颈骨折不愈合率仍高达43%[1]。早期微创伤治疗，可以减少骨折端、股骨头周围的血供破坏，而重建骨折端周围的血液循环是确保骨折愈合和预防股骨头缺血、坏死的关键。

青壮年股骨颈骨折后常有移位。骨折移位，使关节囊扭曲折叠，加重血管损伤，微血管瘀阻，股骨头的髓内血流灌注遭到损害。关节囊内出血及凝血块会增加关节囊内压力，引起关节囊静脉回流障碍，产生“填塞效应”。囊内压力增高，进一步造成血液供应、回流双重障碍，对股骨头颈的血运都有一定的影响。术前牵引可以减少囊内出血，减轻囊内压力，为恢复血供、促进骨折愈合提供良的内环境。手术复位、可靠的固定可减少关节囊内压力，使骨折移位时受到牵拉而闭塞的旋股动脉升支重新开放，恢复股骨颈表面血管的连续性，改善血流灌注，以促进骨折愈合。因此，尽早手术显得十分必要。目前国内外大多学者主张急诊手术，最好在伤后12 h之内[2]，我们认为是可行的。青壮年全身情况良好，一般无明显的手术禁忌证，尽早手术可以减少骨折并发症发生，对减少股骨头、颈血运损害有一定的益处。本组在伤后12 h之内手术11例，占52.38%，经急诊术前准备，术中未发现并发症，手术顺利。

目前对青壮年股骨颈骨折的治疗方法尽管很多，但总体效果仍不很理想，人工髋关节置换术显然不适用。目前，多采用开放复位内固定加肌骨瓣移植或带血管蒂的骨瓣移植等方法[3-4]治疗。该类手术采用髋部前、后路切口，尽管暴露充分，视野清楚，但手术创伤大，容易造成疤痕粘连及异位骨化，影响髋关节功能。而后路切口容易损伤髋关节囊后侧血运，增加股骨头坏死的机率。随着外科技术的发展，微创或无创的手术操作成为骨折内固定发展的趋势，也使微创手术治疗青壮年股骨颈骨折成为可能。我们在股骨粗隆外侧采用闭合穿钉或小切口的有限切开，在C型臂X线机下复位，大多数能达到较为理想的复位固定。对Ⅲ、Ⅳ型的严重、复杂骨折，可将前方的髋关节囊切开1～2cm，用左食指触及骨折端，以指引复位固定。同时，通过此切开关节囊小口，清除关节内凝血块，达到减压的目的。此小切口还可用于带蒂筋膜瓣移位，包绕骨折端和股骨头周围之用，达到多用的目的。我们采用此方法微创法可将医源性损伤尽可能减少到最低限度，对髋关节周围血管、软组织损伤很少，对股骨颈、头血运没有增加破坏。

此类骨折大多是高能量暴力所至，骨折后血运破坏较严重，骨折不愈合率、股骨头坏死率仍相对较高。如何重建骨折端和股骨头血供，减少骨折不愈合和股骨头缺血坏死，以期获得更加理想的疗效，是目前骨科医务人员追求的目标。笔者根据显微外科原则，切取带旋股外侧动脉血管为蒂的股前外侧筋膜瓣包绕骨折端和股骨头周围。带血管蒂的筋膜早期即有血供，一方面能及时重建髋关节周围的血液循环系统；同时带蒂筋膜所特有的营养来源，即通过筋膜内毛细血管的扩散作用提供必需的营养和能量，有利于骨折愈合。另一方面，筋膜组织具有诱导血管再生和自主成骨的能力，筋膜组织属于结缔组织，共同起源于胚胎时期间充质，间充质是由间充质细胞和基质组成。未分化间质细胞在局部应力作用下向软骨细胞和成骨细胞分化[5]。通过筋膜经传导或诱导作用，在骨折周围植入具有成骨效应的细胞，促进骨折愈合。我们采用的带旋股外侧动脉血管为蒂的股前外侧筋膜，具有血供较恒定，血管蒂较长，口径粗等特点，提供血液丰富，有利于股骨颈骨折周围的血液循环系统的建立，同时也具有筋膜再生成骨能力。本组21例骨折全部愈合，未发现股骨头缺血性坏死，髋关节功能优良率达90.48%，效果良好。因此，我们认为是目前疗效比较好的方法之一。

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