前路经口咽松解后路侧块钉板固定治疗颅底凹陷合并难复性寰枢关节脱位疗效观察

王庆德 梅 伟 翟明玉 王春萍

郑州市骨科医院脊柱1科 郑州 450052

颅底凹陷合并难复性寰枢椎脱位,齿状突进入枕骨大孔,造成颈髓、延髓的腹侧受压,产生严重的神经症状。多采用前路齿状突切除,后路枕颈融合的方法治疗,但前路齿状突切除困难,易形成脑脊液漏,且破坏了寰枢关节稳定性,加重寰枢椎脱位[1-2]。2007-01～2010-10我们采用保留齿状突、大重量牵引下前路经口咽齿状突松解复位、后路侧块钉板固定的方法进行治疗,9例颅底凹陷合并难复性寰枢椎脱位患者,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男6例,女3例;年龄18～54岁,平均31岁;出现症状时间3～14 a,平均6.5 a。所有患者均有肌张力增高、肌力减退、反射亢进、病理征阳性等高位脊髓损伤表现。术前X线片、CT证实为颅底凹陷合并寰枢椎脱位,寰椎枕化,齿突尖部超过McGregor氏线高度为4.2～5.4 mm,超过McRae线,前环齿间隙＞4 mm,MRI显示延髓、上颈髓呈受压、缺血改变,合并有脊髓空洞2例,不伴有Chiari畸形。术前JOA评分6～11分,平均8.3分。

1.2 术前准备 常规实验室及影像学检查,同时行肺功能测定;口、鼻腔护理,术前3 d洁牙,开始应用洗必泰漱口;留置胃管;术前半小时静滴抗生素。

1.3 手术方式 仰卧位经口插管麻醉,装上颅骨牵引弓,将手术床保持头高脚低30°,用10 kg做牵引。透视见寰椎被提起,但寰齿前间隙仍有8 mm,即决定做经口咽入路的松解复位术。先行气管切开置管术,接呼吸机。用碘伏消毒面部和口腔,用开口器撑开口腔。用两根细硅胶导管经鼻孔引至咽部,翻转悬吊软腭和悬雍垂,充分显露咽后壁,沿咽后壁行正中纵切口,分开软组织,显露枢椎椎体的前面,横断前纵韧带、颈长肌、头长肌,咬除寰椎前弓下1/2,用刮勺和椎板咬骨钳切断侧块关节内的粘连组织,并沿齿突两侧切断翼状韧带和齿突尖韧带,将齿突尖向前下方撬拨,使寰枢关节充分复位,冲洗创面,用细丝线将咽后壁组织全层缝合。改为俯卧位,颅骨牵引仍用5 kg,手术床保持头高脚低 30°,行枕颈部后正中纵切口,切开项韧带,由中线分开枕下小肌群,显露出寰枢椎后弓,将左颈2神经根和静脉丛挑起,显露出枢椎椎弓峡上面,在枢椎下关节突中心点选定穿刺点,用钻磨出一个洞,用细手锥由此沿枢椎椎弓峡髓腔钻入,拔出手锥,拧入直径3.5 mm长26 mm的椎弓根螺钉。右侧同样操作。将固定板弯成合适的曲度,枕骨端固定于枕外隆突下方正中,连接枢椎弓根螺钉的尾部螺杆,用螺母将板和螺钉锁定,固定完善后,取自体髂骨,剪成颗粒状,铺于枕颈结合部。

1.4 术后处理 术后口腔护理,5 d后拔除气管导管,鼻饲7 d;术后均给予硬颈托固定1个月;定期复查X线片,根据侧位过伸过屈位片无活动、内固定无松动和断裂、融合节段保持对线及枕颈部连续的融合骨桥来判断融合情况。

2 结果

手术时间3～7 h,平均4.3 h,术中出血100～180 m L,平均120 mL。所有患者均于术后7 d行影像学检查,包括颈椎正侧位X片、MRI,与术前影像资料对比,了解寰枢关节复位及延髓、上颈髓受压情况。术后9例患者上移齿状突复位,齿突尖部超过McGregor氏线高度＜3 mm;7例寰枢关节解剖复位,2例部分复位;9例患者术前延颈髓角114°～130°,平均 122.4°;术后140°～ 147°,平均 143.2°,术后平均增加 10.8°。

术后9例患者均随访5～36个月,平均 13.4个月;全部病例均获骨性融合,内固定位置好,无松动断裂;脊髓受压症状均有不同程度恢复,表现为肌力增加,病理征减弱或消失,呼吸困难、眼球震颤、共济失调消失;JOA评分术前平均8.3分,术后平均15.4分,改良率 72.4%;其中优 5例,良 3例,可1例,优良率88.9%。

术中1例患者因骨质疏松,一侧枢椎椎弓根钉把持力不够,术后加用头环背心(halo-vest)固定;术后出现呼吸衰竭1例,用呼吸机辅助呼吸,4 d后脱机,呼吸功能逐渐恢复。

3 讨论

颅底凹陷症(Basilar Invagination,BI)是指枕骨大孔周围颅底骨组织内陷或寰枢椎向上移位进入颅腔,尤其是齿状突移位,导致枕骨大孔狭窄,继而引起脑干、延颈脊髓腹侧、小脑、低位颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ)及周围血管受压等一系列临床表现。Goel[3]通过回顾分析190例颅底凹陷患者,根据是否合并有Chiari畸形,将颅底凹陷症分为Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型存在寰枢关节脱位,齿状突突入枕骨大孔内,超过McRae线;Ⅱ型齿状突突入枕骨大孔下方,低于Mc Rae线。Ⅰ型颅底凹陷症延髓脊髓受压主要来自腹侧脱位的齿状突尖部,Ⅱ型颅底凹陷症主要是由于头颅基底部软骨结构发育缺陷导致颅骨基底内陷,形成短基底、短斜坡、窄后颅窝、枕骨大孔狭小,解剖畸形引起延髓脊髓受压,出现脑积水、脊髓空洞及Chiari畸形等。本组 9例患者齿突尖部超过McGregor氏线及McRae线,前环齿间隙＞4 mm,不伴有Chiari畸形,属于Ⅰ型颅底凹陷症。

Ⅰ型颅底凹陷症的特点是合并有寰枢椎脱位,延髓上颈髓受压来自腹侧,主要采用切除齿状突或复位寰枢关节进行治疗,单纯后路减压会加重颅底凹陷症状。前路经口咽寰椎前弓及齿状突切除,会破坏颅颈椎稳定性,即使行枕颈融合,寰枢椎之间失去了环齿关节,寰椎仍有沿枢椎水平方向上的相对滑移倾向,形成寰枢关节脱位加重,影响远期疗效。Goel等认为,通过牵引寰枢椎的方法,使齿状突下移,后侧枕颈融合,可在不破坏寰椎前弓及齿状突的条件下治疗Ⅰ型颅底凹陷症,国内有学者采用牵引复位固定也取得了满意的效果[4]。对于难复性寰枢椎脱位,大部分国内外学者主张前路经口咽部分切除寰椎前弓及齿状突的方法复位寰枢关节,解除齿状突对延髓脊髓的压迫。不过,王超[5]等认为此种手术方式不能矫正由于寰椎前移形成的寰枢关节后凸畸形,影响复位的解剖结构有前纵韧带、椎前肌和挛缩的侧块关节囊,将这些结构切断,并在大重量牵引和器械撬拨下即可复位,不必切除寰椎前弓及齿状突等骨性结构。

本组9例患者均为Ⅰ型颅底凹陷症,麻醉后大重量牵引,寰枢关节复位困难,采用大重量牵引下前路经口咽松解后路侧块钉板固定治疗颅底凹陷,术后全部病例均获骨性融合,脊髓受压症状均有不同程度恢复,JOA评分术前平均8.3分,术后平均 15.4分,改良率 72.4%,优良率 88.9%。因此,我们认为依据Ⅰ型颅底凹陷症合并有寰枢椎脱位的特点,可分为Ⅰa型和Ⅰb型两种亚型,Ⅰa型在全麻条件下,大重量牵引可复位,可直接行后路寰枢关节或枕颈融合;Ⅰb型多存在寰椎发育畸形(主要为寰椎枕化),寰枢关节水平和轴向剪切力大,随着年龄的增长,齿状突突入枕骨大孔程度重,延髓脊髓受压明显,在发育过程中,齿状突周围及寰枢椎侧块之间存在大量的坚韧的瘢痕组织,甚至形成骨化,以减少寰枢椎脱位不稳,造成齿状突与延髓脊髓的撞击,全麻条件下大重量牵引,也不易使齿状突下移。Ⅰb型颅底凹陷症,采取大重量牵引下经口咽齿状突松解,切除阻碍齿状突复位的挛缩或异常骨化组织,在寰枢椎前脱位反向牵引力作用下,齿状突向下向前运动直至复位,后路枕颈融合可维持寰枢关节复位,消除由于发育畸形引起的齿状突上移寰枢关节脱位的力量,达到治疗颅底凹陷合并难复性寰枢关节脱位的目的。

[1]Justin SS,Christopher IS,Mark FA,et al.Basilar Invagination[J].Neurosurgery J,2010,66(3)：39-47.

[2]Goel A,Desai K.Surgery for syringomyelia：an analysis based on 163 surgical cases[J].Acta Neurochir(Wien),2000,142(3)：293-302.

[3]Goel A,Bhatjiwale M,Desai K.Basilar invagination：a study based on 190 surgically treated patients[J].J Neurosurg,1998,88(6)：962-968.

[4]彭新生,潘滔,陈立言,等.牵引与后路枕颈复位固定治疗寰椎枕骨化并颅底凹陷症[J].中国脊柱脊髓损伤杂志,2008,18(1)：45-49.

[5]王超,阎明,周海涛,等.难复性寰枢关节脱位的手术治疗[J].中华骨科杂志,2004,24(5)：290-294.