卒中后疲劳的相关因素和评价

金江丽，郑霄云，钱 端

（中日友好医院 干部医疗科，北京 100029）

疲劳是包括脑卒中在内的多种神经系统疾病常见的临床症状，卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PoSF）在存活者中发生率大约为30%～68%[1]。PoSF构成了卒中后功能恢复的最大障碍之一，对于患者的精神康复和躯体康复都有着不可忽视的影响，40%卒中患者认为疲劳是影响健康相关生活质量的最严重症状[2]。目前关于PoSF尚无一个被广泛接受的定义，Glader[2]认为PoSF为脑卒中后短期内出现，长期存在的体力和脑力活动后过早出现的精疲力竭，一般不能通过休息缓解。Groot等[3]则将PoSF描述为慢性、病理性的、持续性的身体极度疲倦和能量缺乏。

1 相关因素

1.1 人口学因素

包括年龄、性别、生活状态、受教育水平等。尽管有研究报道了随年龄增加发生PoSF的风险性增加[2，4]，但更多的研究认为年龄与之无关[1，5～9]。还有研究发现疲劳症状在年轻患者中更为普遍。因为年轻患者对日常生活质量的要求不同于中老年患者，这使得疲劳成为康复的严重障碍[3]。

关于性别与PoSF的相关性研究结果不一致，有的研究认为女性疲劳发生率高于男性[2，4]，也有研究认为与不同性别间无明显差异[1，5～7，9]。

研究认为，独居者的PoSF的发生率高于已婚者及同居者[2]，有的研究则否定了这种说法[4]。研究发现PoSF患者更多的处于无工作或是失业或是经常更换工作的状态[5，9]。

有3项研究涉及了受教育水平与PoSF的相关性，都得到了阴性结果[5，9]。

1.2 与脑卒中的关系

1.2.1 病变部位

一项小型研究报道[10]认为PoSF与梗死部位有关：脑干梗死患者发生率最高（6/11），其次为皮层下梗死患者（6/16），皮层梗死患者发生率低 （1/16）。 Naess等[9]认为，PoSF的发生对基底动脉梗死的范围特别敏感，对大脑半球梗死的范围相对不敏感。似乎表明疲劳的模式与脑干的病理生理学机制相关，PoSF的病理学基础与网状激活系统中的神经网络中断相关。Staub等[10]也认为PoSF与脑干和丘脑部位的卒中有关。 相反，有 更 多 研 究[1，4，5，7，9，11]为 阴 性 结 果 ，认为二者无关。对于左或右侧大脑半球病变与PoSF的关系，得到一致性阴性结果。

1.2.2 脑卒中类型

有研究[9，12]分析了卒中TOAST分型与疲劳间的关系，得到阴性结果。 另外一些研究[1，2，4，5]也同样认为与卒中类型无关。Glader[2]研究还发现初发卒中患者疲劳发生率较复发卒中者高。

1.2.3 距脑卒中发生的时间间隔

Schepers[4]认为随着卒中后时间间隔的延长，疲劳的发生率逐渐增高，卒中当时、6个月、1年时疲劳的发生率分别为51.5%，64.1%，69.5%，卒中影响评分在卒中后1年内也逐渐增高。但也有研究[7，13]认为疲劳的发生与之无关，研究结果提示至少在卒中发生的2年内，疲劳会作为患者的一项重要主诉稳定的存在。

1.2.4 神经功能缺损

有研究[1，7]认为，视野缺损、面瘫等方面功能缺损是PoSF的重要预测因子。Glader[2]发现卒中后2年疲劳发生率与语言障碍相关。Carlsson[6]对比了PoSF患者和无疲劳症状患者，发现出现构音障碍、食欲下降、强笑的患者疲劳发生率更高。国内研究[14]发现PoSF与肢体功能障碍（最差肢体肌力）密切相关。Choi-Kwon[1]发现面瘫、肢体瘫与PoFS相关。但同时也指出在PoSF人群中有27%归因于神经缺损，50%无法说明原因，因此，残疾只能部分解释PoSF。Charlotte[15]对比了小卒中和短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者疲劳发生率，结果发现随着功能损害严重程度的增加疲劳发生率增加。但研究同时发现一个有趣的现象，在6个月随访时NIHSS=0的小卒中患者疲劳的发生率仍高于TIA患者 （分别为57%和29%，P＜0.05），提示疲劳发生的原因不仅仅是由于急性脑损伤后的应激反应，也不仅仅是因为卒中后需要更多的躯体康复努力，还可能存在某些特殊的中枢性原因。相反一些研究[10，16]提出：卒中后遗症较轻的患者能感知更为精细的卒中后功能障碍，有更强烈的恢复正常的愿望，因而疲劳症状更为普遍和突出。仅有少数研究[4，7]认为运动功能以及认知功能下降与PoSF的影响无关。

1.2.5 脑萎缩和白质病变

Clelia等[17]是第一个发现疲劳与皮质厚度相关的研究，结论是顶叶萎缩与疲劳有强相关性，其中仅仅后顶叶（posterior parietal cortex，PPC）（包括顶上小叶和顶下小叶尤其是缘上回）与疲劳程度明显相关，而额叶萎缩与疲劳无关。因为顶叶纹状体连接在组织层次的动作计划中起作用，PPC是更高层的运动控制中枢，影响认知功能和执行功能的转换、更新、抑制，这可能是疲劳的神经生物学基础之一。国内一项研究[14]发现，深层白质变性和额叶萎缩在单因素分析中与PoSF独立相关，但在多元分析中额叶萎缩位于显著性边缘，而深层白质变性未能进入方程。

1.3 临床相关因素

1.3.1 抑郁

有研究[1，7]认为抑郁与PoSF有明显相关性，对于卒中后1年存在抑郁的患者发生疲劳的危险性增高了3.2倍。国内研究[14]也发现PoSF与抑郁自评量表 （self-rating depression scale，SDS） 分 数 密 切 相 关 。 研 究[1，2，4，9，19～22]认 为PoSF与抑郁相关，但其严重程度独立于抑郁。

1.3.2 焦虑

Glader等[2]发现伴有焦虑的患者疲劳发生率较高，Naess等[9]也发现伴有焦虑的患者中71%发生疲劳，而不伴有焦虑患者中仅37%发生疲劳。认为二者存在相关性。

1.3.3 睡眠障碍

多数研究认为二者存在相关性。Choi-Kwon[1]认为PoSF在睡眠障碍的患者中发生率更高，Carlsson[6]也发现PoSF的患者中22%存在睡眠障碍，而无疲劳的患者中睡眠障碍发生率仅11%。国内研究[14]也发现脑PoSF与睡眠状况密切相关。

1.3.4 疼痛

Choi-Kwon[1]观察了卒中后1年的患者，结果发现疼痛与疲劳无明显相关。但有研究则发现伴有疼痛的卒中患者疲劳发生率较高[2]，尤其是在持续疼痛的患者以及紧张性头痛的患者中发生率更高。

1.3.5 脑卒中前出现的其他因素

研究发现[1，6]，饮酒、体重指数（body mass index，BMI）、既往心血管病史、糖尿病史、偏头痛史均与疲劳发生无关，但也有研究[9]认为偏头痛史、糖尿病史与之有关。

1.3.6 细胞因子

研究发现[23]，缺血性卒中的急性期白介素interleukin（IL）-1β和血糖水平与卒中后6个月时的疲劳严重度量表评分正相关，IL-1ra和IL-9水平与卒中后12个月时疲劳严重度量表评分呈负相关。作者认为PoSF的发生也许与一些细胞因子的活性有关，可能是干扰了谷氨酸信号。

2 评价量表

如何评价PoSF目前并无统一的评价标准，现有的量表最初多是用于评价其他慢性疾病相关疲劳的，例如慢性疲劳综合征、肿瘤等，这些量表有的着重于量化疲劳严重程度，有的着重于评价疲劳对各方面功能的影响。

2.1 Chalder疲劳评分[24]

最初是为了评价慢性疲劳综合症而设计的，包括14个项目，后经修改而成为11个项目[25]，涉及躯体疲劳和脑力疲劳2方面，其优点在于简单易行，仅需要2～3min即可完成。

2.2 疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）

此量表最初用于评价多发性硬化和狼疮患者中疲劳发生情况，目前广泛用于 PoSF 的评价[4，6，12，19，22，26],其评价了疲劳对于多方面的影响，共9个项目，每项分为7个分值点。有文章[13]对于不同的研究对象如健康人群、多发性硬化、缺血性卒中、睡眠障碍患者进行评分，结果发现，各病例组的疲劳评分均高于健康人群，评分的正常值上限为3.1，如果评分＞4分应考虑存在疲劳，评分与年龄、性别、受教育程度无关，内部一致性和可靠性良好，故此量表是一个简单可靠的评价方法，可用于临床和科研。

2.3 疲劳影响量表（fatique impact scale，FIS）

此量表[6，7]最初用于评价多发性硬化和慢性疲劳综合征患者，共有40个条目，其包含了3方面内容：认知、体力、心理，目前也用于评价PoSF。

2.4 个人强度目录（checklist of individual strenth，CIS）

此量表[25]由24个条目组成，7个分值点评价，1分～7分表示从非常同意渐过渡到非常不同意。其包含了4个子量表，即主观疲劳感、注意力、动力和体力量表，总分高于76分者为高值，可用于测量疲劳严重度和疲劳的行为结果。国外研究[27]认为FIS和CIS是目前评价PoSF的合适量表。国内研究[28]认为FSS、CIS和FIS这3种疲劳量表应用于脑梗塞患者时均具有较好的信度、效度，但3者各有侧重，FSS侧重于评价卒中患者疲劳状况，CIS更适于评价疲劳对患者认知的影响，而FIS能更好的反映疲劳对患者实现社会功能的影响。

2.5 心境量表（profile of mood states，POMS）中的疲劳分量表（POMS-fatigue）

原量表共包括紧张（M）、生气（A）、抑郁（D）、疲劳（F）、活力（V）和困惑（C）6个维度，每个维度均由5个项目组成。量表总分为30个项目的粗分相加。其中的疲劳分量表用来评价 PoSF[11，26]。

2.6 简明健康测量量表（short form-36，SF）的活力分量表（SF-36v2）

原量表含有36个条目，包含躯体功能、躯体角色、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生8个维度，量表得分范围0～100分，分数越高表示生活质量越好。该量表曾被美国卫生保健政策与研究机构推荐应用于脑卒中后的临床康复实践指导。目前在PoSF对生活质量影响的评价方面应用也较广泛[11，26]。

2.7 多维疲劳目录 （multidimensional fatigue symptom in- ventory，MFI）中的一般性疲劳分量表（MFIS-dgeneral）

原量表[11]包括一般性疲劳、体力疲劳、活动减少、动力下降以及脑力疲劳5个因素，每个因素包含4个条目。每个条目采用5级评分。分数越高表示疲劳程度越高。

2.8 疲劳评价量表（fatique assessment scale，FAS）

此量表[11，26]主要侧重于评价疲劳的严重程度。Mead[26]检索了1966年～2006年间所有用于评价疲劳的量表推荐使用FAS，因其简单易行，重测信度最高，结构信度也较高。

[1]Choi-Kwon S，Han SW，Kwon SU，et al.Poststorke fatigue：characteristics and related factors [J].Cerebrovasc Dis，2005，19（2）：84-90.

[2]Glader EL，Stegmayr B，Asplund K.Poststroke fatigue：a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden[J].Stroke，2002，33：1327-1333.

[3]De Grcot MH，Phillips SJ，Eskes GA.Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions：implications for stroke rehabilitation [J].Arch Phys Med Rehabil，2003，84（11）：1714-1720.

[4]Schepers VP，Visser-Meily AM，Ketelaar M，et al.Poststroke fatigue：course and its relation to personal and stroke-related factors[J].Arch Phys Med Rehabil，2006，87：184-188.

[5]Appelros P.Prevalence and predictors of pain and fatigue after stroke：a population-based study[J].Int J Rehabil Res，2006，29：329-333.

[6]Carlsson GE，Moller A，Blomstrand C.Consequences of mild stroke in persons＜75 yearsda 1-year follow-up[J].Cerebrovasc Dis，2003，16：383-388.

[7]Ingles JL，Eskes GA，Phillips SJ.Fatigue after stroke[J].Arch Phys Med Rehabil，1999，80：173-178.

[8]Mayo NE，Poissant L，Ahmed S，et al.Incorporating the international classification of functioning disability and health（ICF） into an electronic health record to create indicators of function：proof of concept using the SF-12[J].J Am Med Inform Assoc，2004，11：514-522.

[9]Naess H，Nyland HI，Thomassen L，et al.Fatigue at long-term follow-up in young adults with cerebral infarction[J].Cerebrovasc Dis，2005，20（4）：245-250.

[10]Staub F，Bogousslavsky J.Fatigue after stroke：a major but neglected issue[J].Cerebrovasc Dis，2001，12（1）：75-81.

[11]Lynch J，Mead G，Grieg C，et al.Fatigue after stroke：the development and evaluation of a case definition[J].J Psychosom Res，2007，63：539-544.

[12]Naess H，Waje-Andreassen U，Thomassen L，et al.Healthrelated quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up[J].Stroke，2006；37：1232-1236.

[13]Philipp O，Valko MD，Claudio L，et al.Validation of the fatigue severity scale in a swiss cohort[J].Sleep，2008，31：1601-1607.

[14]吴春薇，靳二虎，刘占东，等.脑卒中后疲劳相关因素及影像学特征的研究 [J].中华行为医学与脑科学杂志，2009，18（10）：880-882.

[15]Charlotte Winward，MSc Catherine Sackley.DPhil a population-based study of the prevalence of fatigue after transient ischemic attack and minor stroke[J].Stroke，2009，40（3）：757-761.

[16]Pablo Celnik，Argye E，Hillis.Reconnecting the dots after stroke[J].Annals of Neurology，2009，66（5）： 570-571.

[17]Clelia Pellicano，Antonio Gallo.Elationship of cortical atrophy to fatigue in patients with multiple sclerosis[J].Archives of Neurology，2011，67（4）：447-453.

[18]Choi-Kwon S，Choi J，Kwon SU，et al.Fluoxetine is not effective in the treatment of post-stroke fatigue：a doubleblind，placebo-controlled study[J].Cerebrovasc Dis，2007，23：103-108.

[19]De Coster L，Leentjens AF，Lodder J，et al.The sensitivity of somatic symptoms in post-stroke depression：a discriminant analytic approach[J].Int J Geriatr Psychiatry，2005，20：358-362.

[20]Spalletta G，Ripa A，Caltagirone C.Symptom profile of DSM-IV major and minor depressive disorders in firstever stroke patients[J].Am J Geriatr Psychiatry，2005，13：108-115.

[21]Van der Port I，Kwakkel G，Schepers VP，et al.Is fatigue an independent factor associated with activities of daily living，instrumental activities of daily living and healthrelated quality of life in chronic stroke?[J].Cerebrovasc Dis，2007，23：40-45.

[22]Loge JH，Ekeberg O，Kaasa S.Fatigue in the general Norwegian population：normative data and associations[J].J Psychosom Res，1998，45：53-65.

[23]Ormstad H，Aass HC，Amthor KF，et al.Serum cytokine and glucose levels as predictors of poststroke fatigue in acute ischemic stroke patients[J/OL].J Neurol，2011，Mar：2[Epub ahead of print].

[24]Geri B，Neuberger.Measures of Fatigue [J].Arthritis &Rheumatism （Arthritis Care& Research），2003，49 （5S）：S175-S183.

[25]Van der Werf SP，Van den Broek HL，Anten HW，et al.Experience ofseverefatigue long afterstroke and its relation to depressive symptoms and disease characteristics[J].Eur Neurol，2001，45：28-33.

[26]Mead G，Lynch J，Greig C，et al.Evaluation of fatigue scales in stroke patients[J].Stroke，2007，38：2090-2095.

[27]Marleen H.de Groot，Msc，Stephen J，et al.Fatigue associated with stroke and other neurologic conditions：implications for stroke rehabilitation[J].Arch Phys Med Rehabil，2003，（84）：1714-1720.

[28]吴春薇，王得新.3种疲劳量表对脑梗死患者疲劳状况的综合评价[J].中国康复理论与实践，2009，15（5）：458-460.