内科疾病处方用药解析(53)

葛建国 (河南鄢陵县人民医院 461200)

6.4 生长激素缺乏性侏儒症

生长激素缺乏性侏儒症又称垂体性侏儒症，是指在出生后或儿童期起病，因下丘脑-垂体病变引起的生长激素分泌不足或对生长激素不敏感所致的生长发育障碍。表现为生长缓慢，身材矮小，但比例匀称。有特发性和继发性两类。继发性生长激素缺乏性侏儒症应针对原发病进行治疗。

[处方 1]

基因重组人生长激素 0.1U/kg 每晚睡前 皮下注射

适应证:生长激素缺乏性侏儒症。

分析：基因重组人生长激素治疗生长激素缺乏性侏儒症效果显著，初用时，身高增长速度可达每年10cm，以后疗效渐减。不良反应极少，偶可引起血清总甲状腺素(T4)降低、促甲状腺素(TSH)降低。如伴有甲状腺功能减退，或治疗中出现甲状腺功能减退，需先给予甲状腺激素替代治疗。

[处方 2]

生长激素释放素 24μg/kg 每晚睡前 皮下注射

适应证:下丘脑性生长激素缺乏性侏儒症。

分析：连续用药6个月，可使生长速度明显增加，疗效与基因重组人生长激素相似。

[处方 3]

苯丙酸诺龙 10mg 肌内注射 每周1次

适应证:生长激素缺乏性侏儒症对生长激素疗效不佳或无条件应用者。

分析：人工合成的同化激素有较强的促进蛋白质合成作用而雄激素作用较弱，故可促进生长，并可减轻骨骺融合等不良反应。临床上常用苯丙酸诺龙，一般可在12岁后小剂量间歇应用，每周1次，每次10～12.5mg，肌内注射，疗程以1年为宜。

[处方 4]

人绒毛膜促性腺激素 500U 肌内注射 每周3次

适应证:生长激素缺乏性侏儒症伴性腺功能减退者。

分析:人绒毛膜促性腺激素能促使黄体的形成与分泌，或促进睾丸间质细胞分泌睾酮，只适用于年龄已达青春发育期、经上述治疗身高不再增长者，每次500～1000U，肌内注射，每周2～3次，每2～3个月为1疗程，间歇2～3个月，可反复应用1～2年。过早应用可引起骨骺融合，影响生长。男孩可引起乳腺发育。

6.5 尿崩症

尿崩症是指血管升压素（又称抗利尿激素）缺乏（即中枢性尿崩症），或肾脏对血管升压素不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍（即肾性尿崩症），从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组症候群。继发性尿崩症尽量治疗其原发病。

[处方 1]

去氨加压素 10μg 每天2次 鼻腔喷雾吸入

适应证：尿崩症。

分析：去氨加压素为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，是目前治疗尿崩症的首选药物。

[处方 2]

去氨加压素 0.1mg 每天3次 口服

适应证：中枢性尿崩症。

分析：初始适宜剂量为每次0.1mg，每天3次，再根据疗效调整剂量。对多数患者的适宜剂量为每次0.1～0.2mg，每天3次。精神性烦渴症、心功能不全或患有其他疾病需服用利尿药物的患者禁用。

[处方 3]

氢氯噻嗪 25mg 每天3次 口服

适应证：尿崩症。

分析：氢氯噻嗪每次25mg，每天2～3次，可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。长期服用可能引起低钾、高尿酸血症等，应定期检测血钾浓度，必要时补钾。

6.6 单纯性甲状腺肿

甲状腺肿是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大。单纯性甲状腺肿是指非炎症和非肿瘤原因，不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。单纯性甲状腺肿有时有明确的甲状腺激素合成减少的原因，如碘摄入不足、摄入致甲状腺肿物质或激素生物合成过程中有缺陷；但多数单纯性甲状腺肿的原因不明。

[处方 1]

左甲状腺素 25μg 每天1次 口服

适应证：单纯性甲状腺肿甲状腺肿大明显。

分析：左甲状腺素为人工合成的四碘甲状腺原氨酸钠，在体内转变成三碘甲状腺原氨酸而活性增强，具有维持人体正常生长发育、促进代谢、增加产热和提高交感-肾上腺系统感受性等作用。治疗中必须监测血清TSH水平，血清TSH减低或者处于正常下限时不能应用；应从小剂量开始，以免诱发和加重冠心病。患有非甲状腺功能低下性心力衰竭、快速型心律失常和近期出现心肌梗死者禁用。

6.7 甲状腺功能亢进症(简称甲亢)

甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，是以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速(140次/分以上)、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心力衰竭、休克及昏迷等。减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一。过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，所以甲亢患者应当食用无碘食盐，忌用含碘药物。目前，治疗甲亢的方法有抗甲状腺药物（ATD）、手术疗法及131Ⅰ三种，ATD有疗效肯定、一般不引起永久性甲状腺功能减低症及方便、经济、安全等优点，我国将之作为治疗甲亢的首选方法。131Ⅰ治疗机制是甲状腺摄取131Ⅰ后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。适应证：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。

[处方 1]

甲巯咪唑 10mg 每天3次 口服

普萘洛尔 10mg 每天3次 口服

适应证：Graves病患者初治期。

分析：ATD治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯ATD治疗的治愈率仅有50%左右，复发率高达50%～60%。ATD也用于手术和131Ⅰ治疗前的准备阶段。甲巯咪唑为常用的ATD，其作用机制是抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的藕联，阻碍甲状腺激素的生物合成。另外，尚有免疫抑制作用。由于本品对已合成的甲状腺激素无效，须待已生成的甲状腺激素被消耗后才能生效，故作用较慢。适应证：①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄<20岁；④孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者；⑤手术前和131Ⅰ治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜131Ⅰ治疗者。初治期：甲巯咪唑每天30mg，分3次口服，持续6～8周，每4周复查血清甲状腺激素水平1次。不良反应：①粒细胞减少。ATD可以引起白细胞减少，发生率为5%左右，严重者可发生粒细胞缺乏症。粒细胞缺乏症的危害在于可降低患者机体的免疫功能，患者易受病原微生物的侵袭而出现发热、咽痛、咳嗽、乏力、颌下淋巴结肿大、口腔溃疡以及皮疹、肌肉和关节疼痛等症状。因此，正在服用甲巯咪唑的甲亢患者，如果出现上述症状，应视其为发生粒细胞缺乏症的警报。40岁以上的患者使用甲巯咪唑治疗时，发生粒细胞缺乏的几率较高，主要发生在治疗开始后的2～3个月内。因此，治疗前和治疗后应定期检查外周血白细胞，在初治期应每1～2周检查白细胞总数和分类。治疗后外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应停药；如果白细胞数在（3～4）×109/L，应每1～3天查1次，并给升白细胞的药物，必要时用激素治疗，经过上述措施处理后，白细胞仍然下降，则需停用ATD，改用其他方法治疗甲亢。由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，所以要区分是甲亢所致，还是ATD所致。②皮疹。发生率为2%～3%。可先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎。③中毒性肝病。发生率为0.1%～0.2%，多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死，病死率高达25%～30%。另外，甲亢本身也有转氨酶升高，所以在用药前需要检查基础肝功能，以区别是否是药物的副作用。服用本品前避免服用碘剂。与抗凝药合用，可增强抗凝作用。哺乳期妇女禁用，孕妇慎用。

普萘洛尔为β肾上腺素受体阻滞药，可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4向T3的转化，主要在ATD初治期使用，可较快控制甲亢患者因交感神经兴奋所产生的症状，一般在用药后8～48小时心悸症状即明显减轻或消除，激动或震颤等症状也常随之好转。每次10～20mg，每天3次口服。待患者的上述甲亢症状消失后，可逐渐减量，直至停药，不需长期服用。禁用于伴有房室传导阻滞和支气管哮喘的患者，伴有支气管哮喘的甲亢患者宜选用阿替洛尔（每次0.1g，每天服3次）。