输尿管镜钬激光处理输尿管上段嵌顿结石126例分析

何卫阳，苟欣，王明，邓远忠，汤召兵

（重庆医科大学第一附属医院泌尿外科，重庆 400016）

目前，随着输尿管镜技术的发展并进一步成熟，其应用指征也在逐渐拓宽，输尿管上段嵌顿结石治疗方式主要有5种：体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、微创经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、 经 尿 道 输 尿 管 镜 碎 石 术（transurethral ureteroscope lithotripsy，URL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RPLU）以及开放手术。对于患者（尤其是高危患者）来讲，URL创伤最小。本研究选取2006年9月至2010年6月我院泌尿外科行输尿管镜下钬激光碎石治疗的126例输尿管上段嵌顿结石患者，对其术式及疗效进行总结分析，以期提高输尿管镜处理输尿管上段嵌顿结石的手术成功率，减少手术并发症。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本研究选取2006年9月至2010年6月我院泌尿外科行输尿管镜下钬激光碎石治疗的126例输尿管上段嵌顿结石患者，男75例，女51例，年龄19~83岁，平均63岁。左侧53例，右侧68例，双侧5例。均为输尿管上段结石。结石大小（0.7 cm×0.9 cm）~（1.6 cm×2.3 cm），结石直径≥1 cm 者 57例，<1 cm者69例。梗阻时间为3~35个月，其中≥6个月者52例，＜6个月者74例。患者既往有同侧PCNL或输尿管切开取石的病史11例，曾有1~4次ESWL53例，孤立肾并发输尿管结石3例，并发肾功能不全5例，并发肾积脓3例，并发同侧肾结石11例，并发对侧肾结石17例。所有患者均行B超检查，患侧肾盂轻度积水32例，中度及重度积水94例，平均肾盂分离（3.9±0.7）cm。11例患者行腹部X线片检查，其中9例发现阳性结石影；86例患者行腹部X线片及静脉肾盂造影（intravenous urography，IVU）检查，65例发现患侧结石及梗阻部位，21例患侧肾盂输尿管未显影；109例患者常规行肾图检查，均提示患侧输尿管梗阻，并肾功能轻至重度受损。23例患者行螺旋CT尿路造影三维成像（CTU）检查均发现患侧结石大小及梗阻部位。本组患者全部常规行尿培养+药敏，其中11例中段尿培养阳性。

1.2 治疗方法

患者取截石位，93例采取连续硬膜外麻醉，33例采用气管插管全身麻醉。美国科以人钬激光碎石设备；Wolf F8/9.8硬性输尿管镜。直视下应用输尿管导管引导进入输尿管管口，缓慢向上进镜至结石和肉芽下缘，置入钬激光光纤，功率设置为（1.8~1.2 J）/（8~15 Hz）；先适当冲水，待息肉浮起后往往能显露结石，确定位置后碎石；如肉芽组织包裹紧密，则在视野清晰的情况下小心用钬激光烧灼位于输尿管腔中心包裹结石的肉芽组织并显露结石后再碎石。钳夹出较大碎石（>3 mm）至膀胱或体外，碎石满意后检查结石上段输尿管无异常，常规留置F5或F6双J管，2~6周后拔除。13例因输尿管中下段狭窄，无法到达结石部位，3例成功留置双J管后行ESWL，3例改开放手术，另7例因位置较高改为MPCNL术；输尿管穿孔3例，1例碎石后成功留置双J管，2例改开放手术；11例结石被冲至肾盂，其中3例在肾盂内成功碎石，3例因结石较大改为MPCNL；5例患者留置双J管后行ESWL。

1.3 统计学分析

统计学处理采用SAS统计软件，应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组126例患者手术过程基本顺利，其中97例（77%）1次经输尿管钬激光碎石满意。手术时间为27~75 min，平均42 min；因输尿管穿孔改开放输尿管切开取石3例；因输尿管中下段狭窄或结石移动至肾盂行MPCNL 13例；均完全清除结石，术中无严重并发症。因输尿管狭窄或结石移动至肾盂留置双J管后行体外碎石7例，碎石1~3次，2例患者结石完全排出，另外2例因输尿管狭窄的患者术后第3周及第6周内再次予以输尿管镜钬激光碎石，均成功进镜至结石下缘，并清除结石。输尿管穿孔3例，1例碎石后成功留置双J管，2例因无法确定输尿管腔改为开放手术行输尿管切开取石并予以修补后留置双J管。术后6例患者发热>38℃（其中4例患者术前存在发热），持续时间2~5 d，分别针对血、尿培养结果给予有效抗生素及支持等治疗后痊愈。术后平均住院时间4.6 d。术后拔双J管前复查B超及腹部X线片，结石排净率93.65%（118/126）。术后随访3~39个月，有9例患者再次诊断同侧输尿管结石（其中4例为以前合并同侧肾结石），全部病例均成功行输尿管镜钬激光碎石。本组所有病例未出现严重感染、输尿管断裂、大出血及临近器官损伤等并发症。

另外，研究结果显示，男女患者输尿管镜手术成功率无明显差异（分别为74.6%及78.8%），但在梗阻时间上，≥6个月的患者手术成功率（69.3%）明显低于梗阻时间＜6个月的患者（86.6%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；而结石直径≥1.0 cm的手术成功率（67.2%）亦明显低于结石直径＜1.0 cm的患者（88.3%），差异亦具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着泌尿外科微创技术的逐步提高以及进一步成熟，输尿管上段结石的临床治疗选择已发生了较大变化。由于经尿道输尿管镜手术创伤小、术后恢复快，患者较易接受，且泌尿外科医师对输尿管镜手术掌握程度较好，目前较多输尿管上段嵌顿结石仍然采用经尿道输尿管镜手术处理。Gunlusoy等［1］认为输尿管镜下碎石术是一种安全、有效的治疗方法，以最小的并发症发生率用于治疗各段输尿管结石。Bagley［2］报道URL对输尿管上段结石的成功率在90%以上，而ESWL治疗的成功率仅为65%~81%，URL逐渐有取代ESWL成为输尿管上段结石的一线治疗手段的趋势。然而，输尿管上段结石由于其独特的解剖位置等原因，在各种治疗方法的选择上长期存在争议。

对嵌顿输尿管结石的治疗目标是清除结石、解除梗阻、保护肾功能。因结石周围常有息肉包裹，且梗阻段输尿管以上往往输尿管扩张明显，输尿管镜能否有效成功处理输尿管结石，碎石工具的选择非常重要。钬激光主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将结石击碎，不仅能粉碎任何成分的结石，而且粉碎后的结石体积较气压弹道、超声、液电碎石小，容易排出［4］。本组患者均采用钬激光碎石，一方面可对息肉进行电灼及切割，另一方面可有效碎石。Kourambas等研究表明：与气压弹道碎石术相比，钬激光可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率［5］。除去碎石工具外，熟练的输尿管技术及临床操作技巧是决定手术成否的关键。因此我们认为：（1）遇到输尿管狭窄的病例，要量力而行，不可盲目暴力进镜，以免黏膜下假道形成和输尿管穿孔甚至输尿管断裂；如输尿管镜无法到达结石部位，但能明确判断输尿管导管或导丝已通过结石梗阻处，可留置双J管，必要时再二期处理；（2）对于积水较明显的患者，如遇到输尿管扭曲明显，输尿管镜无法通过时，应适当后退输尿管镜，尽量先把输尿管导管小心通过结石，应用注射器通过输尿管导管抽出梗阻以上肾盂及输尿管的积水，有利于改善输尿管的扭曲，可明显增加手术的成功率；（3）结石最好碎至3 mm以下，尽量减少输尿管镜进出管腔的次数，减少损伤输尿管的机会；（4）激光碎石时碎石频率最好控制在15 Hz以下，因输尿管完全梗阻，视野往往不甚清晰，碎石过快，很易误伤输尿管致输尿管穿孔；（5）对于有输尿管扭曲的患者，在治疗过程中，最好能留置一根斑马导丝，以防再次进境困难，延长手术时间；（6）粘连在输尿管壁上的碎石应尽量清除干净，否则会导致结石及息肉短时间复发［6］；（7）在碎石过程中，注意保持低压灌注冲洗，尤其是结石松动后，更是如此，因为灌注压过高易冲击结石上移引起结石残余。另外，对于合并感染的患者，灌注压过高冲洗液可向血液及肾内反流，而引起患者术后腰痛、发热，严重者会发生败血症甚至休克［7，8］。

输尿管镜处理上段结石常见的并发症有：输尿管损伤（包括输尿管假道形成、穿孔、撕脱、断裂等）、感染、临近器官损伤等。本组患者输尿管穿孔3例，术后发热2例，共5例，并发症发生率为3.9%，略高于文献报道（1.9%~3.3）%［9，10］。

综上所述，输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段嵌顿结石侵袭性小、并发症少、住院时间短、术后恢复快；是治疗嵌顿输尿管结石有效的方法之一。对于高危患者（如不能耐受全麻或不能耐受开放手术的患者）更是如此。但在选择手术方式时因根据患者的病情特点及个人的技术及经验，做到心中有数，尽量降低手术风险；同时应充分考虑患者的意愿，在输尿管镜手术困难时应及时更改手术方式，以防止严重并发症的发生。另外，本研究结果也提示对于直径＞1 cm，且梗阻时间较长（≥6个月）的输尿管上段结石患者，选择输尿管镜处理要慎重考虑。

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