248例结核病合并糖尿病住院患者的临床分析

史祥 尹洪云

(同济大学附属上海市肺科医院 上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

248例结核病合并糖尿病住院患者的临床分析

史祥 尹洪云

(同济大学附属上海市肺科医院 上海市结核(肺)重点实验室 上海 200433)

糖尿病人群的结核病发病率和患病率分别为一般人群的3～4倍和4～8倍,为结核病的高发人群[1],糖尿病患者的增多,可加重肺结核流行,为更好地防治结核病,现就2009年1月至2009年12月共248例结核病合并糖尿病住院患者的病情总结分析如下。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年1月至2009年12月住上海市肺科医院有糖尿病史或在本次住院期间发现2次空腹血糖≥7 mmol/L及餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、确诊为肺结核的患者248例。其中,男206例,女 42例,男女之比 4.90∶1(约为5∶1)。年龄19～91岁,平均年龄(58±11.19)岁。

1.2 方法 患者入院次日晨抽取空腹血送检,入院次日晨始连续留3 d痰送细菌学检验。患者住院期间依据病情、耐受性及志愿性原则实施支气管镜检查。查阅病历,记录患者人口学资料、结核病治疗史、肺部结核类型、是否合并肺外结核、气管镜检查结果、合并症及并发症类型、细菌学、血糖水平等相关资料。

1.3 统计学方法 采用Excel XP、SPSS 13.0统计软件进行统计分析,均值采用x±s表示。

2 结果

2.1 结核病类型 所有患者均为继发性肺结核。单纯肺结核患者 161例(64.9%),男 141例,女20例。肺结核合并肺外结核患者87例(35.1%),男65例,女22例,肺结核合并肺外结核患者中女性所占比例(22/87)明显大于单纯肺结核患者中女性所占比例(20/161),χ2=6.645,P＜0.01,差异有统计学意义。肺外结核类型为：气管、支气管结核44例,结核性胸膜炎31例,结核性脓气胸4例,胸膜结核瘤3例,结核性脑膜炎3例,骨结核2例;肝结核、喉结核、皮肤结核、胸内淋巴结结核、胸壁术后窦道结核并支气管胸膜瘘各1例。5例患者同时患有2种肺外结核。

2.2 治疗类型 初治 156例(62.9%),其中男127例,女29例;复治 92例(37.1%),男 79例,女13例,比较初、复治患者的男女性别构成,χ2=0.818,P=0.366,差异无统计学意义。结核分枝杆菌涂片阳性202例,占患者总数的81.5%,其中有148例涂片阳性“2+”以上,占阳性患者的73.3%。初治涂阳119例,占初治患者的76.3%;复治涂阳83例,占复治患者的90.2%。35例确诊为耐多药肺结核(MDR-TB),占患者总数的14.1%。

2.3 气管、支气管结核 共105例患者实行了支气管镜检查,其中61例无气管、支气管结核,男55例,女6例。44例有气管、支气管结核,占 41.9%,其中女14例,男30例。18～45岁 6例;46～65岁30例;＞65岁8例。21例支气管结核单纯发生于右侧支气管,20例仅在左侧,2例两侧都有,1例仅发生于气管。气管、支气管结核患者中女性患者所占比例(14/44)大于女性患者在无支气管结核患者中的比例(6/61),χ2=8.011,P＜0.01,差异有统计学意义。

2.4 主要并发症、合并症 并发肺炎105例,占患者总数的42.3%;低钾血症59例,低氧血症22例,肝功能异常 20例,低蛋白血症 19例,药物过敏11例,白细胞减少11例,其他 29例(呼吸衰竭、贫血等)。44例无并发症发生,92例同时发生2种或以上并发症。主要合并症：高血压44例,肾脏病变13例,脑血管病变11例,各种恶性肿瘤9例,冠心病7例,乙型肝炎7例等。

2.5 入院时血糖控制情况与结核病 除12例患者入院次工作日未采集到空腹血外,空腹血糖＜7 mmol/L的患者共 86例(耐多药 8例,占9.3%),初治60例,复治26例;空腹血糖≥7 mmol/L的患者共150例(耐多药27例,占18.0%),初治88例,复治62例。对两组不同血糖水平患者的初治、复治类型构成进行统计分析,χ2=8.881,P≤0.01,差异有统计学意义。而不同血糖水平耐多药结核发生率比较,χ2=3.274,P＞0.05,差异无统计学意义。

3 讨论

本组结核病合并糖尿病患者以中老年为主,男性多于女性,与深圳刘智等[2]报道一致;也与糖尿病发病人群一致。但也有报道称女性肺结核患者中合并糖尿病者所占比例较男性为多,女性较男性更容易出现肺结核合并糖尿病[3]。本组男性实际人数明显多于女性的原因可能是普通肺结核人群以男性患者居多。本组248例患者均为继发性肺结核,与武汉市住院结核病合并糖尿病患者87.94%为继发性肺结核的结果较为接近[4]。结核病合并糖尿病患者仍以初治肺结核为主(62.9%),但复治所占比率(37.1%)高于单纯肺结核患者年复发率的报道,与复治肺结核患者中合并糖尿病者比率显著高于初治者的报道基本一致[5]。发病时患者的血糖控制水平与患者是否发生耐多药结核病无相关性。入院次日晨空腹血糖≥7 mmol/L的糖尿病肺结核患者中,复治结核所占的比率显著高于空腹血糖7 mmol/L以下者(P＜0.01)。由此可见糖尿病、血糖控制不佳为结核病复发的重要原因,这也与糖尿病易感、易发肺结核相一致,与糖尿病患者糖脂代谢紊乱、免疫细胞功能下降有关。超过14%的糖尿病并发结核病患者被证实为耐多药结核,远高于一般水平。这可能与糖尿病患者体内本身就存在免疫紊乱及营养不良,以致患者感染耐药结核菌后容易发病,以及因合并症限制难以实现规范治疗、患者结核病控制困难有关。糖尿病肺结核患者痰涂片抗酸杆菌阳性率(81.5%)远远超出普通肺结核人群30%～50%的检出率[6],而其中复治患者的痰涂片阳性率则更高(90.2%)。本组73.3%糖尿病合并肺结核患者的痰涂片结果为“2+”以上,提示其排菌量大,传染性强,因此对其应争取早诊断、早隔离、早治疗,以尽量减少传播。肺结核合并糖尿病患者35.1%伴有肺外结核,并以合并气管、支气管结核最常见,且女性较男性更易发生肺外结核(P＜0.01)。与普通肺结核相似,对于糖尿病肺结核患者气管、支气管结核的发生率,女性的风险明显大于男性,且中年患者居多,左、右两侧的发生率无差异。有近1/2的结核病合并糖尿病患者会发生肺部感染,大约每4例患者中就有1例出现低钾血症。患者还有可能出现低氧血症、肝功能异常、低蛋白血症、药物过敏、骨髓造血功能抑制等。结核病合并糖尿病患者最常见的合并症为高血压,其次为肾脏病变、脑血管病变等,这都与糖尿病患者多为中老年及存在高血糖造成的损害密切相关。糖尿病也是肺结核发生的重要危险因素之一。患有糖尿病的亚洲人相对于黑人和白人更易并发结核病[7]。在印度,日益增加的糖尿病患者已经成为肺结核疫情难以控制的重要因素[8]。糖尿病与肺结核均为消耗性疾病,患者免疫紊乱、呼吸系统免疫力下降,再加上2种疾病的治疗药物亦互有不利影响,而造成恶性循环。多篇文献报道,患者血糖控制水平的好坏直接影响到患者结核病控制的好坏。故对于糖尿病并发肺结核患者应给予及时、积极的治疗,并密切监测有否合并肺外结核。考虑治疗条件的复杂性及难治性,建议在积极控制血糖的同时酌情制定个性化治疗方案,并适当延长疗程。

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[5]赵丽.糖尿病对肺结核复治成因的影响[J].临床和实验医学杂志,2009,8(11)：33-34.

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[7]Walker C,Unwin N.Estimates of the impact of diabetes on the incidence of pulmonary tuberculosis in different ethnic groups in England[J].Thorax,2010,65(7)：578-581.

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上海市结核重点实验室开放基金(2009K07)

2010-12-29)

(本文编辑：范永德)