试论中医营卫之气与慢性乙型肝炎免疫发病及治疗的关系*

徐培平 符林春 张奉学 赵 昉 李向阳

广州中医药大学 (广东广州，510405)

中医药治疗病毒性肝炎在改善症状和恢复肝功能方面均有较好的效果，但不能彻底清除乙型肝炎病毒 (HBV)。针对慢性乙型肝炎 (CHB)的免疫发病特点，本论文从营卫之气与肝脏神经内分泌免疫网络相关的角度对CHB免疫功能失调进行了探索，试图从整体上把握肝炎发病的特点，阐述中医药营卫理论在CHB发病中的可能机制，为抗肝炎药物的研制提供一条新的思路与研究方法。

1 营卫之气与肝脏神经内分泌免疫网络的关系

中医认为，卫气一昼夜行五十周。卫气者， “所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，若卫气和，则腠理致密。随着昼夜阴阳的变化，人体营卫免疫调节之气依次运行于不同的脏腑经络，产生相应的不同效应。可见，卫气的功能在于保卫机体，抗拒外邪，这与免疫系统有一定的关系。卫气运行有昼夜变动，气行于阴25度，行于阳25度，分为昼夜。免疫系统重要功能之一，就是抗御传染，保护机体，这些和卫气的保卫机体，抗拒外邪功能不谋而合。人的免疫细胞，有昼夜节律，人末梢血中白细胞、淋巴细胞和嗜酸性白细胞数在白天低，夜间升高。嗜中性白细胞和单核细胞则有昼高夜低的倾向，其他如抗体形成、器官移植的排斥反应、淋巴母细胞转化率等均有昼夜节律。免疫系统的生物节律与植物神经系统和内分泌系统机能活动有密切关系，前者受后者的调节。疾病的发生发展和转归往往具有时间依从性，表现出一定的时辰节律。免疫机能也具有周期近似于昼夜、月、年的节律性变动。脾脏、淋巴结、肝脏等外周免疫器官中的免疫细胞数，也具有与外周血免疫细胞数量相同的昼夜节律。人体各种激素的合成和分泌具有一定的时间节律。大多有昼夜节律。嗜酸性细胞数的增减与下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统和下丘脑-交感神经系统机能相关，在白天处于神经兴奋状态，免疫系统则抑制，晚上则刚好相反。此二系统负相关，副交感神经兴奋，免疫系统增强［1］。神经内分泌免疫网络的机能节律取决于共有的激素与因子的共振。营气与卫气均对脏腑和气血津液组织有调节作用，具有激素样物质的功能与特性。营气的作用是“内入脏腑”，给内脏及四肢输送营养的作用，同时对内脏的气血新陈代谢起调节作用，也可以说是传递信息。而卫气的“慓悍滑疾”，“行于脉外”，具有调节控制组织细胞“开合” (如汗孔)作用。营卫气在全身表里内外运行，同时作为身体的屏卫，也参与机体的气血津液调节，使机体适应环境的变化，营卫免疫调节之气在脉管内外的状态、作用体现了神经体液因子对机体各系统生理功能的调节作用。营卫免疫调节之气作为机体信息的传递作用，作为机体适应外环境的主要信息反馈调节因子循环系统中的神经体液因子随血循在全身各处移动，感受各种生物、化学、物理因素的刺激，将信息传递给脑脊髓中枢神经系统，形成一个和谐的机体防卫系统。可以认为营卫免疫调节之气实质上反映了神经内分泌免疫系统网络的机能，是此网络间信息分子传递与交换调节功能的表现。

肝脏对神经内分泌免疫网络中共有的激素、淋巴因子、单核因子等分子的代谢与功能起相互交通和调节作用;肝脏免疫功能必然受到这个网络的影响。反映神经内分泌免疫网络间共有的信息调节因子在中医学中可用营卫之气表示。

2 营卫之气与CHB免疫病理

肝主枢机，调节营卫的气化功能，体现了肝对神经内分泌免疫网络间信息分子的调节。肝胆位于阴阳之界畔，为由阳入阴或由阴出阳之枢纽，营卫免疫调节之气由此转输脏腑内外，宜通不宜郁。CHB的病机主要是清阳被遏，疫毒稽留。数百例CHB患者中，近半数自述易患感冒，说明本病过程中营卫免疫调节之气被遏不能正常发挥抵御外邪的功能［2］。大量资料表明，机体细胞免疫功能低下，缺乏清除病毒的防御机能是导致肝炎病毒长期滞留体内，从而促使乙型肝炎转向慢性化和发展为肝硬化的原因。运用通阳助阳解毒法［3］，有些病例出现ALT急剧上升，同时伴有明显湿热蒸腾见证，如舌苔黄腻，尿黄，胃纳减少等，后改予清热化湿法治疗，使ALT下降，亦有先反跳后下降者。无效病例中，多数是ALT几乎没有较大波动，而且症状多不明显，处于正邪长期相持的局面。“阳因而上，卫外者也”(《素问·生气通天论》)。卫气与阳气名异而实同，性剽悍滑利，于腔腹肉理之间，上下空隙之处，无处不至，无所不在，所谓卫气出于下焦，滋养于中焦，开发于上焦，故阳气强者，与湿热之邪抗争，则热重而湿轻，郁蒸蒸迫胆汁不循常道，常可出现黄疸，起病较急，病位偏上，在腑，在表，病势向外;倘阳气弱，卫阳与湿热之邪势均力敌，则必湿重热轻，常起病缓慢，多无黄疸或有黄而不重，病位偏下，在脏在里，病热往往逐渐深伏营血，故湿热黄疸明显者，往往病程短，预后较好。而无黄疸者，湿热常不明显，其病易于迁延，病程较长，预后不及前者。在对1250例经肝穿刺证实的迁延性肝炎患者进行统计的结果表明，除了21例在急性起病时有黄疸，4例在病程中伴有黄疸外，余下的1225例始终无黄疸，而且在1250例迁延性肝炎中，有1157例属于缓慢起病，占全部病例的92.5%［4］。由此可见，急性发病与有黄疸有相关性，缓慢起病与无黄疸有相关性;黄疸又与年龄有一定的联系，即青少年患者多呈急性起病，有黄疸。如有报道在550例急性黄疸型肝炎中，40岁以下者502例，占90%以上［5］。我们有理由认为HBV是一种更易于隐伏于络脉中的，对阳气更具有消磨损伤性质的阴邪，具有缠绵难愈的特点，而无黄疸型肝炎则由于阳气相对较弱，其治疗方法既不完全与黄疸型相同，其疗效也不及黄疸型好。慢性肝炎迁延反复发作，在病程中大多伴有舌淡暗，苔薄白，腰部畏冷等阳气不足见证［6］。不少人提出温阳益气活血法，主张运用黄芪、仙灵脾、仙茅、桂枝等药，发现对于高球蛋白血症有较好的疗效;重用丹参、泽兰、鸡血藤、莪术等养血活血药也有改善症状，促进蛋白代谢恢复之效。对10%ALT超过20单位的病例，倘单独使用养血柔肝法往往不能使ALT下降，如佐以疏泄之品，则有一定的效果［7］。

3 从营卫之气角度探索CHB发病与治疗

肝主藏血，“以生血气”。肝内络脉丰富，是营卫免疫调节之气闭阖媾化的主要场所。络脉是营卫气血津液输布贯通的枢纽，也是营卫免疫调节之气交会气化的场所，《素问·气穴》曰:“孙络三百六十五穴会，以通营卫”，厥阴主温升充养转输气血。肝对于脉络营卫免疫调节之气具有敷陈调畅温养作用。邪客于肝络，“初病湿热在经，久则瘀热入络”，厥阴 (肝)阖机失职，则营卫免疫调节之气气化不及，肝络脉内外的气血津液的运行输布排泄代谢紊乱，导致不同程度的络中气滞、血瘀或津阻等病变。病久痰瘀疫毒互结，郁蒸凝聚腐化，损伤肝脏，变生诸证，加重病情。营卫免疫调节之气在CHB发病演变上具有重要的意义。

毒是一种致病因素，泛指对机体生理功能有不良影响的物质，包括外来之毒和内生之毒。外来之毒如细菌、病毒等微生物毒素、各种污染物等，内生之毒是指机体在新陈代谢中产生的废物堆积、停滞所滋生的毒邪［8］。CHB常是瘀毒疫毒痰毒互结，毒邪可破坏形体，损伤肝络。肝藏血，湿热疫毒伏于血分，阻遏营卫，易形成痰瘀死血。痰与瘀血，是一种粘稠状的病理产物，又是一种有形的致病因子。肝炎的病理过程中伴随着的微循环障碍，血小板聚集，微小血栓，血中脂质，炎性介质，免疫复合物等均可看成是中医的痰、瘀之毒的病理表现。CHB患者漫长病程中的临床表现，往往是以痰血疫毒阻滞肝络、营卫免疫调节之气虚馁为主要特点。毒始终是占主导地位且贯穿疾病全过程。营卫免疫调节之气虚滞，痰瘀胶粘，停滞肝络蕴而成毒，与疫毒互结，疫毒非痰瘀不解，痰瘀非疫毒不生，“如油入面，难分难解”，互为因果，形成病毒附骊于痰瘀，痰瘀化毒的恶性循环。

HBV之所以稽留不去，附骊于湿热、瘀血、痰浊引发CHB，营卫免疫调节之气先虚是前提，是CHB缠绵难愈的内在因素，而痰、血、疫毒瘀滞于肝络是其根本原因。故CHB治疗非苦寒攻下所能解决，单纯应用苦寒药物对CHB无效反而有害。病久日深，痰毒死血与疫毒胶粘，一般的活血清热利湿药也很难奏效。现代医学的资料表明，肝细胞的损害与病毒的数量不呈平行关系，而是与患者一系列的免疫应答有关，部分患者由于机体免疫功能失调，不能终止病毒的慢性感染状态，故其病程迁延，极易转变为CHB患者气血不通，是导致疾病日转沉痼的基础，因此《内经》中多处强调通其血脉，疏其血气，令其调达的重要性;张仲景有瘀去生新之论;刘河间有疏通玄府之说;叶天士有讲求络脉之法，凡此种种，都在临床中得到了验证。营卫免疫调节之气、瘀毒和络病任何一个环节处理不当都是造成CHB缠绵不愈的原因，因此组方用药应将营卫、瘀毒和络病这三方面作为深入研究的切入点，以调和营卫和透达络毒为原则，以透达瘀毒为大法，及时清除抑制痰、血、疫毒的产生，“三管齐下”，齐头并进才能切断CHB的病理演变环节。

［1］姚桢.分子乙型肝炎病毒相关病学［M］.北京，中国医药科技出版社;1997，113.

［2］ LAU GKK，CARMAN WF，AND LICARNINI SA，et al.Treatment of chronic B virus infection:An Asia-Pacific perspective［J］ .J Gastroenterol＆Hepatol，1999;14:3 －5.

［3］姚桢.慢性肝病的治疗旨在阻断癌变 ［J］.中西医结合肝病杂志，1998;8(1):3－4.

［4］蒋深.中医中药抗乙型肝炎病毒的初步研究 ［J］.中医杂志，1985;(6):26－28.

［5］钱英.乙型肝炎证治 ［J］.中医杂志，1985，(4):10－13.

［6］陈立华.通阳助阳法治疗乙型肝炎初探 ［J］.中医杂志，1986，27(1):274－276.

［7］杨昌琨，陈建杰.中医辨证治疗慢性乙型肝炎5年回顾性研究［J］.长春中医药大学学报，2011，27(2):241－244.

［8］徐守常.慢性乙肝中医亟待解决问题与反思 ［J］.中医杂志，1998;39(7):436－438.