90例经皮肾镜取石超声引导体会

易 俊，黄 胜，王召德

（湖南省资兴市第一人民医院，湖南 资兴 423400）

近年来，经皮肾镜穿刺取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已广泛开展，特别是对于输尿管上段结石、肾铸型结石、多发性肾结石等复杂肾结石有较好的疗效，作为尿结石的现代治疗方法之一，能在较大程度上替代传统的开放手术[1]。现就我院2007年12月～2010年4月采用B超引导经皮肾镜取石术治疗的90例泌尿系结石病例进行讨论分析，旨在通过分析该项操作技术常见并发症，从术前评估、术中精确定位、穿刺以及正确训练患者呼吸运动配合穿刺方面探寻穿刺技巧，以减少穿刺并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组所观察患者均为在我院泌尿外科住院治疗的泌尿系结石患者，共90例患者（70个肾脏有结石，30例输尿管上段结石），其中男50例（38个肾脏有结石，20例输尿管上段结石），女40例（32个肾脏有结石，10例输尿管上段结石）；年龄 14～80 岁，平均（45.7±10.5）岁；多发性结石 36 例（46 个肾）；双肾结石10例；左侧泌尿系结石49例，右侧泌尿系结石 41 例；结石直径 10～70mm，平均（30±14）mm；合并不同程度肾盂肾盏积水94只。

1.2 纳入标准

①本组患者均经静脉肾盂造影、超声等检查明确诊断，经常规治疗无效；②年龄在15～80岁之间；③肾结石直径在15～70mm之间，输尿管结石大于10mm并伴肾积水；④经向患者说明治疗方案，同意采用此方案治疗者，且签署知情同意书。

1.3 排除标准

①排除不符合上述纳入标准者；②排除年龄小于14岁，或大于80岁者；③排除肾结石直径小于15mm，或大于70mm者，输尿管结石小于10mm；④排除伴有严重的心、脑、肝、肺等脏器疾病者；⑤排除资料收集不全者；⑥排除不同意此治疗方案者。

1.4 仪器

超声仪（型号：TEKNOVA TH-500），2.0～5.0MHz探头，配有穿刺架。穿刺器械：PTC针（18G、15cm）；斑马导丝（直径0.089cm，长150cm），可剥离外鞘型扩张器（规格不同，长15cm）；Wolf肾镜。

1.5 方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，在麻醉满意后患者取截石位，在膀胱镜下将6F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂，将无菌生理盐水逆行注入，造成人工肾积水，然后取俯卧位腹部垫一软枕，可拉宽肋间隙和减少肾脏的运动幅度。铺好无菌巾，并做好探头及导线的消毒工作，在探头上涂抹耦合剂，套上无菌套，用无菌生理盐水作介质，在第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间进行扫查，避开肋骨、大血管，测量结石病变部位至穿刺点皮肤的距离，测量肾实质的厚度，先在穿刺点用手术刀切一长约1cm左右的切口，再依次切开皮下组织及筋膜，再在超声实时引导下将18G PTC穿刺套管针沿穿刺引导线穿刺进入到病变部位（刺中肾盂、肾盏有落空感），以尿液或先前注入的生理盐水经穿刺针溢出为穿刺成功的标准。此时将针芯取出，置入导丝，再用扩张器从逐级对通道进行扩张（F8-16，必要时扩大至F18）然后将剥皮鞘置入扩张的通道中，再将Wolf肾镜经剥皮鞘放置到肾盏或肾盂内逐个寻找结石，对于结石较小者可直接取出结石，对于结石较大者可先用气压弹道碎石杆将其粉碎，再用取出，术中用超声监测结石的取出过程，手术结束前复查结石取出情况，看是否有遗漏，经超声检查证实结石已完全取出后可顺行置入双“J”管，并在取石通道处置入肾造瘘管。

1.6 评价内容及数据处理

术后第2天行超声及腹部X线检查，以进一步确认结石是否完全取出、肾包膜是否连续、肾周及腹膜后是否出现积液。术前、术后均由2名有经验的超声医生予以检查，并详细记录结石位置、大小、间距等。对比分析本组90例资料，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本组90例患者中一次取石成功80例（58个肾，30例输尿管上段结石），取石成功率高达88%。本组患者在穿刺过程中有7例患者出现了穿刺并发症，并发症发生率7%。其中有4例患者（4个肾）发生了肾实质部分撕裂，有2例患者（2个肾）在肾盏取石过程中引发出血，1例患者在术后复查时有明显的腹膜后渗液，上述7例患者经对症处理后好转。分别分析单发性结石和多发性结石以及多发性结石中上下两端结石最外侧缘距离对并发症发生率的影响（见表1，2）。

表1 单发性结石和多发性结石对并发症发生的影响

表2 多发性结石中上下两端结石最外侧缘距离对并发症发生的影响

图1 左输尿管上段结石伴左肾积水患者，超声引导由横断面穿刺至肾盂。图2 右肾多发结石患者，直接引导穿刺至结石表面。图3 右肾多发结石伴积水患者，引导导丝致结石周围，盘绕，防止脱出。Figure 1.Left proximal ureteral calculi in patients with hydronephrosis,ultrasound-guided puncture to the pelvis,cross-section image.Figure 2.Patients with multiple stones in right kidney directly punctured to the stone surface.Figure 3.Patients with multiple stones in right kidney with hydronephrosis,guide wire coiled around the stone to prevent prolapse.

3 讨论

超声引导下经皮肾穿刺具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点[2]。超声可实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，随时调整进针深度和方向，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血，超声还可显示结石与肾盏的关系，选择最佳的位置建立皮肾通道，此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症[3]。同时超声引导也存在一些不足之处，大局观不好，不能够表明穿刺点同周围骨性结构之间的关系，难于准确判断针尖与结石及肾盂的立体空间关系，针尖位置可能存在偏离，对塑料制扩张器尖端显示欠佳，容易使穿刺针穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于B超是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响而出现漂移，需要经常校正；另外，在B超定位的过程中，需要术者和B超操作者配合，因此B超医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。本组病例中多发性结石并发症发生例数远高于单发性结石病例，统计学有差异（χ2=4.78，P<0.05）。并且在多发性结石病例中，当肾盏上下两端结石最外侧缘间距＞50mm时并发症例数明显高于＜50mm 组，统计学有显著差异（χ2=8.08，P<0.01）。 分析发生原因主要有：①多发性结石需建立多通道，进行多点穿刺及扩张过大造成肾实质撕裂。②结石间距较远，造成工作通道与结石角度过大及患者呼吸幅度过大，肾镜及鞘管移动时损伤肾盏黏膜造成。③超声引导对塑料制扩张器尖端显示欠佳，使穿刺针穿刺过深造成肾盏损伤引起漏尿。

超声引导要建立最佳通道必须扬长避短，我们体会如下：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂闭气和小幅度呼吸。②超声仪器调节，适当降低增益和动态范围，以增强图像对比度，调整聚焦点，已增强穿刺器具的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺器具和血管的分辨，提高安全性。③在单用超声监测不能顺利找到结石时可配合C臂X线机造影检查。结合CT及静脉肾盂造影X光片，穿刺前超声复查确认穿刺点，通常皮肤穿刺点以腋后线与第11肋间或第12肋下缘的交点为宜[4]。④穿刺路径的选择：在超声引导下避开肠管、血管，再根据结石的位置，确定通道，使肾镜能上下兼顾，最大限度地观察各肾盏，并力求穿刺距离最短。而肾脏横切面能清晰显示小盏的前、后，并同时显示结石和结石所在的小盏，且经横断面穿刺相对纵向穿刺缩短1cm[5]，所以推荐用横切面进行引导。⑤穿刺方向：尽量朝向输尿管口，以方便取出术中散落到输尿管上段的结石，同时利于顺利置入输尿管双“J”管[6]；⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整[7]，防止损伤肾盏。

[1]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J]. 北京大学学报（医学版），2004，36（2）：126.

[2]Basiri A,Ziaee AM,Kianian HR,et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy a randomized clinical trial[J].J Endourology,2008,22(2):281-284.

[3]鞠建，宋倩，徐虹.对超声引导下经皮肾造瘘输尿管镜取石术的探讨[J]. 中华医学超声杂志（电子版），2007，4（4）：254.

[4]何立红，李燕，洪景范，等.超声引导经皮肾穿刺的临床经验[J].中国微创外科杂志，2007，7（3）：257-258.

[5]高新，周铁，萧翠兰，等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术（附102例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（1）：11.

[6]苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验[J].中华医学超声杂志（电子版），2008，5（3）：61-62.

[7]杨航，王庆堂，邓超雄，等.局麻下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：738-739.