PET/CT诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的系统评价

翟亚楠，郭顺林，周怀琪，王 平，王海军

（1.兰州大学第一附属医院放射科，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院PET/CT中心，甘肃 兰州 730000）

宫颈癌在女性常见恶性肿瘤中排第2位[1]，且近年来有上升趋势。宫颈癌患者盆腔及主动脉旁淋巴结是否受累直接关系到进一步的放射治疗计划的制定[2]，外科术后随访发现临床上只对约60%的宫颈癌作出了正确分期[3-4]，而对淋巴结转移情况的错误判断占主要因素[3-5]。临床上常用CT判断淋巴结受累情况，但这仅是依靠淋巴结大小来判断（如短径大于10mm）[6-7]，实际上只有10%的肿大淋巴结属真阳性[8]，这样的结果并不能满足临床需要。

近年来，文献报道正电子发射型计算机断层（PET）利用氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）诊断盆腔淋巴结转移的敏感度高于CT[9-14]，因受累淋巴处于高代谢状态而被PET探及。然而，PET的空间分辨率低于CT，故而PET/CT融合图像应运而生，它兼顾了CT的形态学成像和PET的功能成像的优点[15]。但是，国内外文献报道的结果存在很大的差异性，故而收集原始研究信息进行Meta分析，给临床提供更可靠的参考信息。

1 材料与方法

1.1 文献检索

检索策略参考《The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews》[16]制定，分为三部分并根据具体数据库作调整。

#1 PET/CT（主题词OR自由词）

#2目标疾病（主题词OR自由词）

#3诊断准确性指标（主题词OR自由词）

#4#1 AND#2 AND#3

中文主要检索词：PET/CT，PET-CT；宫颈癌；敏感性，特异性，试验预期值，ROC曲线，似然比，准确性，比较，对照，分析，评价，评估，价值，意义，诊断

英文主要检索词：PET/CT，positron emission to mography/computed tomography；Uterine Cervical Neoplasms，Uterine CervicalCancer，Cervix Neoplasm，Cervical Neoplasm，Cervix Cancer；sensitivity，specificity，receiver operating characteristic，ROC，prediction forecasting，negative，positive，predict*，accuracy，diagnostic eror，diagnostic accuracy，diagnostic value，likelihood ratio，diagnos*，significance，assessment，analysis

我们首先检索了 Embase，PubMed，Cochrane 对照试验注册中心（CENTRAL），然后补充检索了中国知网（CNKI）， 维普（VIP）， 中国生物医学数据库（CBM），并手工筛选了纳入文献的参考文献。在检索时未限制检索的时间和语种。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①研究对象：伴有盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者；②待评价试验：PET/CT扫描；③参考标准：手术后病理结果；④统计指标：敏感度，特异度。

排除标准：①中英文以外的文献；②非原始研究；③动物实验等基础研究。

1.3 文献质量评价

使用QUADAS 14个条目评价文献质量，该量表为评价研究诊断试验准确性文献质量的工具[17]。

每一个条目以“是”、“否”、“不清楚”评价，“是”为满足此条标准，“否”为不满足或未提及，部分满足或者从文献中无法得到足够信息的计为 “不清楚”。QUADAS 量表是从偏倚（条目 3～7、10～12、14）、变异条目 l、2）、报告质量（条目 8、9、13）三方面对文献进行评价，找出各种偏倚和变异产生的原因。最后利用Revman5.0软件作出柱状图，便于直观地了解文献质量，见图1。

图1 质量评价图。Figure 1.Quality of included studies.

文献检索、文献筛选和资料提取主要由一人完成，同时受各专业专家的指导，在有异议时与专家协商解决。

1.4 统计分析

对可提取四格表数据的文献，使用随机效应模型用Meta-disc软件合并敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比、诊断性试验比值比及进行异质性分析（Q 检验，I2），当 P>0.10，且 I2≤50%时无异质性，可用固定效应模型进行合并分析，当P<0.10，且I2>50%时存在异质性。寻找异质性来源后作亚组分析。最后对文献用MetaDiSc version 1.4软件绘制综合受试者工作特征曲线（SROC）。

2 结果

2.1 筛选文献

将文献的引文格式导入Endnote X2软件，按纳入标准、排除标准阅读题目、摘要、全文进行筛选，共纳入9篇文献，时间从2006～2010年。其中中文文献1篇[18]，英文文献8篇[19-26]。9篇文献中，FIGO临床分期Ⅰ～Ⅱ期两篇[20-21]，Ⅱ～Ⅵ期 7 篇[18-19，22-26]。 文献的筛选流程见图2。

2.2 数据提取

从图1来看，纳入研究的设计合理，方法学可信，结果可靠，详细阅读全文后提取四格表数据，见表1。寻找临床异质性来源，将文献中报道的可能会影响到结果分析的临床资料提取到表2。

图2 筛选文献流程图Figure 2.Flow chart of articles screening.

表1 四格表原始数据

表2 临床资料一览表

文献质量评价由两人背靠背完成，有争议时协调解决，无法解决的与专家协商。利用Revman 5.0软件制作SROC曲线，见图3。

2.3 合并数据

共纳入9篇研究，样本量为346人罹患宫颈癌（3979淋巴结转移）。因Q检验发现统计学异质性较大（I2>50%），故作亚组分析。以淋巴结为分析单位，随机效应模型合并分析结果：敏感度为0.58（95%CI 0.51～0.65）,特异度为 0.98（95%CI 0.98～0.99），阳性预测值为0.686（0.464～0.852），阴性预测值为0.936（0.833～0.995），阳性似然比为 21.5（7.20～64.24），阴性似然比为 0.43（0.32～0.58），准确度为 0.900（0.75～0.993），AUC值0.7724；以病人为分析单位，随机效应模型合并分析结果：敏感度为0.54（95%CI 0.45～0.63），特异度为 0.86（95%CI 0.98～0.99），阳性预测值为0.725（0.471～0.923），阴性预测值为0.765（0.615～0.886），阳性似然比为 4.58（1.86～11.31），阴性似然比为 0.52（0.34～0.80），准确度为 0.756（0.620～0.0.897），AUC 值 0.8699。

3 讨论

图3a 以淋巴结为单位的SROC曲线。Figure 3a.SROC on lymph nodes unit.

图3b 以病人为单位的SROC曲线。Figure 3b.SROC on patient unit.

宫颈癌淋巴结转移的正确判断直接关系到放疗计划的制定，在能够排除淋巴结转移的情况下，放疗能提高早期宫颈癌患者5年生存率[27]。PET/CT集合功能成像与形态学成像于一身，其敏感度可达到58%，特异度可达98%，是目前诊断价值最大的诊断方法（AUC 值达 0.8699）。

本研究存在较大的异质性，合并分析结果显示I2均大于50%，目前我们尚不能完全解释其异质性来源。但可能与以下几个方面有关系：首先，PET/CT结果的判读可能是异质性最大的来源，判读方法分肉眼判读和半定量判读两种，后者借用标准摄取值（SUV）来分析示踪剂浓聚的程度，但纳入研究中只有 3 篇文献 Choi2006[19]，Kim2009[22]，卢宝彦 2008[18]利用SUV值评价淋巴结示踪剂浓聚程度，其他6篇研究并没有利用SUV进行半定量分析，而Sugawara等[14]认为SUV可能对鉴定淋巴结病变作用甚微，这个问题需在未来的科研中进一步证实。其次，病人的病情程度不完全相同，9篇文献纳入的研究对象临床FIGO分期从Ⅰ期到Ⅳ期不尽相同，Chung等于2009年[21]和2010年[20]的两次研究纳入对象FIGO临床分期偏低（Ⅰ～Ⅱ期），而其他7篇研究纳入研究FIGO临床分期偏高（Ⅱ～Ⅵ期），当然，研究疾病早期状态的诊断对提高患者的5年生存率更有积极意义，推荐未来的研究增加更早期的样本量。再次，3篇研究设计属于回顾性分析[18，21-22]，文章中没有报道如何将手术后采集的淋巴结与PET/CT结果一一对应起来，这个过程的失误可能会增加研究的偏差。提倡PET/CT判读者与外科医生共同判读和标记标本，做到所见即所读，为结果的精确分析提供可靠数据。最后，我们认为PET/CT的机型与注入示踪剂的剂量可能或多或少地影响结果的判读，9篇文献报道的剂量范围为 370～740MBq（10～20mCi），关于这方面问题应在以后的研究设计中尽量做到统一和规范。

仔细阅读FIGO临床分析发现其中并没有涉及直接关系到放疗方案制定和病人预后的淋巴结转移情况，业内人士认为这是FIGO临床分期的一大缺陷，随着PET/CT广泛推广，淋巴结转移情况应该借此无创成像方法逐渐得到完善。PET/CT未得到重视以前，临床上常用腹腔镜这种有创的检查方法评价淋巴结转移情况，这不仅会增加患者的身心痛苦而且存在各种各样的并发症，如术中出血和术后的淋巴瘘等，尽管早期治疗宫颈癌的标准手术方式为：广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫，但有相当一部分早期宫颈癌患者并不伴淋巴结转移，过度清扫淋巴结引起的负面作用不可忽视，因此早期宫颈癌术前判断盆腔淋巴结转移具有很大价值。CT、MRI诊断宫颈癌淋巴结转移，主要依赖于淋巴结的大小，确定良、恶性淋巴结大小的阈值较难，且难以兼顾诊断淋巴结良恶性的灵敏度与特异性。目前判断淋巴结转移的标准多以淋巴结短径>10mm作为诊断标准，此标准存在一定的假阴性与假阳性。其误诊的原因主要是：宫颈癌转移的淋巴结中，短径<10mm的转移淋巴结并不少见，而短径>1cm的淋巴结可能为某些良性原因所致，由于CT仅能发现淋巴结的大小和解剖位置，不能评价其内部代谢情况，故CT不能很好地区分炎性肿大淋巴结与癌性转移淋巴结。PET从分子代谢的角度判断淋巴结的转移情况，对淋巴结转移的诊断更加准确。但由于PET/CT本身的分辨率的影响，对于直径<0.5cm的淋巴结不能检出。因此对于直径<0.5cm的淋巴结，PET还存在一定的假阴性。同时炎性反应性淋巴结增生、结核、代谢旺盛的增生性组织对FDG摄取增高，表现为假阳性。总之，PET/CT兼顾了解剖学特点与功能学特点，两种图像共同分析，对宫颈癌淋巴结转移具有较高的诊断率，不失为一种较好的无创伤性检查方法，值得在临床推广应用。

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