护理垂直管理与优质护理服务实践

■ 刘亚平 马 力 李 民 刘 洪 董 军

护理垂直管理与优质护理服务实践

■ 刘亚平①马 力①李 民①刘 洪①董 军①

护理垂直管理 优质服务

结合医院实际，从管理职能、人员配置与调配、护理管理模式与功能、护理绩效与激励机制等方面介绍了护理垂直管理的做法。并从切实落实基础护理职责，促进基础护理落到实处；开展护理评估，落实以病人为中心的护理服务；全程化、无缝隙护理服务三方面阐述了开展护理优质服务的举措，提出院长重视和支持是做好临床护理工作的根本、转变观念和行为是落实临床护理的前提、护理质量改进策划是提升优质护理服务的基础等做好优质护理服务的观点。

①泰达国际心血管病医院，300457 天津市经济技术开发区第三大街61号

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

1 护理垂直管理的做法

1.1 管理职能

医院护理部具有“责、权、利”一体的垂直管理职能[1]，一是负责全院护理人员招聘、定岗、定薪酬；二是负责护士晋级、晋职；三是负责指派护士出国留学。

1.2 人员配置与调配

1.2.1 最大限度地保障临床护理岗位的护士配置。医院现有护士243人，达到医生数量的2倍。病房床护比为1:0.45，ICU床护比达到1:3.0，全院护士100%在护理岗位。每个病房配备6名护工，他们是由物业公司聘用，并经过护理部严格培训和考试合格后，由医院护理部统一调配使用，免费为患者提供服务。

1.2.2 护理部依据岗位职责、工作量和专业技术要求实施弹性的护士人力调配。一是根据各临床科室护理工作量进行护士调配。2010年，护理部以实施弹性的护士人力调配，共1348人。二是新护士全院轮转。二年以上ICU或CCU护士进行专科培训，时间不少于3月。对手术部、小儿外科、ICU或CCU等技术含量高的科室护士每年选派2～3人，定向进修学习3～6月，以保证专业技术要求。

1.3 护理管理模式与功能

建立护理部垂直病区管理责任制模式。护理部是“飞机场”指挥中心，护理站和医疗科室的关系类似于“机场”和“飞机”的关系，打破了传统的病区护理依附于医疗科室的管理模式，同一科室的患者不固定病区，哪里有床就住哪，充分利用了空间、设备和护理资源。在管理上护士负担起全面管理病房的责任。

1.4 护理绩效与激励机制

医院实行按岗位定工资，薪酬待遇向临床一线护士倾斜，临床科室高于门诊、手术室，后者高于医技科室，临床科室中ICU和CCU最高。不仅护士同工同酬，而且同级别的医生与护士薪酬待遇相同，例如，大学本科毕业的医生和护士起步工资相同，极大地调动和激励了护士的积极性。

医疗和护理工作分别绩效考核和发放。护理绩效根据各个病区工作数量和难度（占床总天数、小儿占床总天数、床位周转次数）、质量（护理质量综合考评分）以及患者满意度进行月绩效考评。再由护士长对科室护士进行二次考评，经护理部审核后发放。

2 为患者提供优质的护理服务

每一个加入我院的护士第一课就是学习《泰达国际心血管病医院护士5.12守则》，在“优质护理服务示范工程”活动中要求护士真正把该守则的服务理念转化为高质量服务行为[2]。

2.1 切实落实基础护理职责，促进基础护理落到实处

2.1.1 临床护士护理患者实行责任制。全院临床科室按患者固定责任护士和辅助护士。一名护士负责8～10个患者，3人一小组，设一名组长。责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，其职责包括实施护理程序、落实整体护理、完成入院评估、提出护理问题，实施病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导、制定“出院计划”等全部护理工作。

2.1.2 严格执行临床路径的护理计划。护理临床路径[3-4]将基础护理细化到项目、到谁来完成。每一天护士需要执行的具体护理计划项目，其内容涵盖了国家卫生部的《住院患者基础护理服务项目（试行）》和《基础护理服务工作规范》基础护理内容。按照分级护理的指导原则进一步细化规定哪些由护士做，哪些由护工做，哪些由患者做，哪些由护士或者护工协助患者做。护士执行时在临床路径信息系统的护理计划执行表单上选勾，即为签名签时间。责任组长可随时查阅临床路径信息系统的护理计划实施项目的完成情况，同时检查患者基础护理落实情况，并利用每天护士早交班、护士长床头交接班讲评。ICU和CCU做到了基础护理100%的落实，得到了患者高度好评。

2.1.3 引入患者参与机制。一是将临床护理等级服务项目和工作标准录制成电视教育宣传片，在患者候诊厅和病区循环播放。二是撰写患者版临床路径，详细告知住院过程和诊断治疗的相关事项，包括手术前、手术中和手术后健康教育指导和温馨提示。对重要内容，通过“医患通”终端发送短信告知患者及家属。三是免费为患者提供自编的常见病种健康教育手册10种。

2.2 开展护理评估，落实以病人为中心的护理服务

“优质护理服务示范工程”活动要求将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。

我们将开展护理评估，纳入“优质护理服务示范工程”活动的重点工程。

2.2.1 让护士通过护理评估贴近患者，把时间花在患者身上。开始我们也担心护士因填写护理评估表，而把大量时间放在写记录上。而事实表明，护理评估本身就是一种贴近患者的方式，所有评估的内容都必须通过与患者交流得到。完成一份护理评估报告，要花大量的时间来访谈患者和观察病情。护士必须用更多的时间与患者沟通，掌握病情和生活需求。现在一个护士完成填写护理评估表不会超过10分钟，而通过护理评估建立了良好的护患关系，提高了患者满意程度。

2.2.2 让护士通过护理评估提高专业技能，为患者提供个性化护理服务。学习JCI 标准[5]患者评估（AOP），医院建立了护理评估制度和流程，明确规定了护理评估护理人员资质、评估流程、评估的时间。确定护理评估项目、护理评估工具和三类15种护理评估表。如：（1）入院护理评估表：分别为成人和儿童2种；（2）特殊评估表：包括跌倒、自理能力、压疮（Waterlow、Braden、Norton 3种）、意识障碍、营养、糖尿病足溃疡严重程度、疼痛（成人、儿童、语言障碍3种）以及水肿程度评估表；（3）门诊护理评估表。

2.2.3 针对患者护理评估的不同诊断，提出不同的护理问题和需求，制定护理措施和再评估。有效的提高了护理质量，降低风险。例如，2007年医院发生Ⅱ度以上压疮7例，2008年开始应用压疮评估和压疮高风险患者上报制度，使得压疮减少至2010年的1例，取得了明显效果。

2.2.4 完善护理信息系统，研发护理评估软件。医院购置了护理信息车，在患者床旁完成生命体征测量、护理评估和临床路径信息采集，并自动生成记录单。

2.3 全程化、无缝隙护理服务

患者从进病房那一刻起，护士就进行详细的病房介绍、住院注意事项和护理服务项目等入院服务，并提供贵重物品的保管。在整个住院过程中为各种检查的患者提供专人护送、免费提供营养餐等，对患者给予疾病相关的专业化指导和健康教育，包括出院指导和出院后随访。

在优质护理服务示范工程活动中，全院护士积极响应，针对护理过程中的问题，成立各种项目QC小组，采用PDCA方法，进行护理质量改进，有效的提高了护理质量。

2.3.1 科间护理交接单无缝隙护理服务。医院自行设计的科间护理交接单，分为内科系统（病区与介入室、介入室与CCU、CCU与病区的交接）和外科系统（病区与手术室、手术室与ICU、ICU与病区的交接），两个系统分别有不同交接内容的交接记录单。交接内容涵盖医疗安全和患者病情的重点内容。例如，病区与手术室交接单不仅交接患者基本情况和与病情有关的术前准备情况（手术日早晨体重、禁食水时间、术前用药、静脉留置针、皮肤准备、血型及备血），还有安全提示项目，如确认腕带、过敏药物、传染病等，除此还有医生是否完成的医疗重点内容，如检验检查报告结果、各类手术谈话及知情同意书签字等。

这一举措一是交接单内容完全从患者角度出发，涉及所有患者安全和质量的相关内容，而不仅仅是交接护士工作；二是患者从病区到手术室、由手术室到ICU、再由ICU到病区，每一次交接职责明确，既做到责任到人，又体现了医疗连续性；三是有效地促进了科室护士之间、医生与护士之间、患者与护士之间的沟通。对提高患者安全，规避医疗风险直接有效。

2.3.2 介入患者备皮执行者改进。（1）问题。我院介入治疗90%以上采用桡动脉介入，但是为了防止桡动脉介入不成功，医师常规要求护士在术前准备进行股动脉穿刺处常规备皮。（2）成立项目QC小组。由临床科室医生、护士和介入室护士共同完成。（3）改进措施。①对桡动脉介入不成功者，医师在介入室开立医嘱；②备皮执行者由介入护士承担。（4）效果。自2010年6月实施以来，正式纳入介入中心护理工作流程，共完成1400例。一是患者满意。了解内情的患者，对这一举措高度评价，有的说“保护了隐私”，有的说“这里的护理真正做到了为患者着想”。二是临床护士满意。介入中心的护士们能为临床护士减轻无效劳动负担而高兴。三是医生满意。

2.3.3 ICU个性化营养餐服务。（1）问题与原因。术后患者营养餐吃不到位，主要原因是ICU医师、营养医师、配餐员、护士和护工沟通差。（2）成立项目QC小组。由ICU医生和护士、营养科医师和配餐员共同完成。（3）改进措施。① 改进ICU护理工作流程，实施团队营养护理，见图1。每天上午9：00由主管医生、营养师、责任护士共同会诊患者，掌握所有患者的饮食情况。②制定了个性化营养餐，让患者根据自己的喜好选择饮食。营养餐分为流质、半流质食谱1号、半流质食谱2号、软食；从早餐、中餐至晚餐每天每餐都各不相同，同时加餐还提供了酸奶，利于胃肠蠕动，给患者提供了充分的选择空间。③ICU成立营养责任小组6人，设1名组长。创意患者用餐交接卡，落实每一个患者每一餐的饮食情况，并记录。（4）效果。自2010年6月实施以来已经收治手术后患者716例，患者每顿饮食进餐率由原来的60%提高至95%，受到患者好评。

3 讨论

3.1 院长重视和支持是做好临床护理工作的根本

建院伊始，院领导就把护理工作至于重中之重，提出医院要做大做强，首先做大做强护理。七年来，真正做到了在护理经费投入、人员配置、护士福利待遇、人才培养和出国进修学习给予了很大支持。并且调动全院各方面力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。

3.2 转变观念和行为是落实临床护理的前提

依据《护理纲要》、《医院管理评审指南》、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》，学习美国医疗机构联合评审委员会国际部(Joint CommissionInternational，JCI)[5]组织国际特别工作组开发的《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》 第3版（以下简称“JCI标准”）[1]，将观念和行为的转变放在首位，确立“以病人为中心”，确保患者安全和提供最优异的护理服务为目标。转变观念，重点包括：一是团队医疗服务模式转变，把医疗、护理、药理、医技、营养和管理等各部门构成一个不可分割的整体，使整个医疗过程衔接严密、无缝隙[4]。二是护士应该有计划、有预见性地实行主动性护理，而不是盲目地、机械地执行医嘱，更不是只会打针送药。三是护士不是护理疾病，而是护理患者。护士只有在患者身边，才能提供满足患者心理、生理和精神需要的护理措施，关键是转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理。

图1 ICU营养护理工作流程

3.3 护理质量改进策划是提升优质护理服务的基础

护理质量改进策划主要包括落实国际安全目标、以病人为中心的临床护理服务改进和护理服务质量管理三方面。其中（1）完善规章制度（各项护理规章制度、诊疗规范、技术操作规范和护士职责）；（2）加强执行落实力。要加大培训力度、工作检查力度及开展全院护士参与的质量改进活动的力度；（3）创新性工作。将先进管理技术与手段运用于护理工作和管理层面，如护理信息系统、临床路径信息系统[5]和患者身份识别信息系统、患者评估信息系统等。

[1] 刘晓程.我们种着一块改革“试验田”[J].中国卫生,2009,(9):59-60.

[2] 刘亚平,董军,马力.提升医院临床护理服务质量策划与实施[J].中华医院管理杂志,2010,26(5):325-328.

[3] 董军,刘亚平,周亚春,等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院,2009,13(6):11-15.

[4] 董军,李军,周亚春,等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理,2007,14(2):67-70.

[5] 美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准 [M].3版.陈同鉴,王羽,周简,译.北京:中国协和医科大学出版社,2008.

Practice on nursing vertical management and nursing quality promotion

LIU Yaping, MA Li, LI Min, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：10-12

nursing vertical management, excellent nursing

Based on hospital experience, the practice of nursing vertical management was mentioned in view of management function, human resources allocation, nursing management mode and function, nursing performance and incentive mechanism. Measures promoting nursing quality were introduced in aspects of establishing basic nursing responsibility, implementing basic nursing responsibility, developing nursing assessment and patient centered nursing, integrated and seamless nursing. The foundation of clinical nursing is directors’ support. The precondition of clinical nursing is conception transformation and the basic measure of promoting nursing quality is nursing quality promotion strategy.

董军：泰达国际心血管病医院副院长。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](责任编辑 张晓辉)