冠状动脉腔内成形及支架植入术循证护理

刘洪珍 梅燕萍 吴 蕾 高红妹

循证护理(evidence－based nursing，EBN)是伴随循证医学发展而出现的一种新的护理观念，是护理人员在计划其护理过程中，将科学的证据与专业技能、患者需求相结合，从而谨慎、客观和准确地指导护理决策，制定出适合患者病情的最佳护理措施。其核心是使以经验为基础的传统护理向以科学为依据的现代护理发展。冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗冠心病具有创伤小、安全、成功率高的特点，在心脏病领域已广泛开展，但手术相关并发症亦已成为不容忽视的问题。我们运用循证护理方法对PCI术后患者实施护理，对术后并发症早期进行干预，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月～2009年12月在我院心内科住院并择期行经皮冠状动脉腔内成形(PTCA)及支架植入术患者112例，随机分为两组。传统组54例，其中男38例，女16例。年龄45～79岁，平均年龄59.6岁。循证组58例，其中男44例，女14例。年龄43～78岁，平均年龄58.7岁。所有患者均经股动脉穿刺，两组间在年龄、性别、相关危险因素及术后抗凝药物应用等方面经统计学分析，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

传统组给予常规护理，循证组实施循证护理方案。

1.2.1 成立循证护理小组 成员包括病区护士长、责任护士、康复医师，均接受循证护理、心脏介入知识培训，并学习文献检索，对文献的科研严密性、结论可靠性和临床可行性进行综合分析和具体评价，制定科学有效的护理措施。

1.2.2 循证问题阶段 确定PCI术后需要循证护理的问题:穿刺血管损伤，包括出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘，低血压，尿潴留，血管迷走神经反射，造影剂反应。

1.2.3 查阅资料，循证支持阶段 根据提出的护理问题检索相关文献，确定检索关键词为:“循证护理”、“心脏介入治疗”、“并发症”或“不良反应”，在 CBM数据库、MEDLINE数据库检索出相关文献36篇，进而综合评价证据的价值。将所获证据与护理经验、患者具体情况相结合，筛选出针对护理问题的证据9项。

1.2.4 循证应用阶段 根据循证护理的3个要素，慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究证据，并根据护士的个人技能和临床经验，考虑患者价值、愿望和实际病情，三者结合，制订完整的护理方案［1］。

1.2.4.1 术前心理护理与行为干预 术前积极配合医师向患者及家属讲解该手术的方法、目的、安全性、术中术后可能出现的不适反应，术前训练床上排尿、深吸气后屏气及咳嗽、术后肢体制动的方法、术后下床活动时间及注意事项等。也可以指导患者向其他患者了解接受该手术的感受，使患者及家属对手术心中有数，从而减轻或消除紧张、焦虑、恐惧心理，同时取得家属的支持［2］。对紧张、焦虑患者术前半小时予安定5～10 mg肌内注射，并及时予以心理疏导。

1.2.4.2 切口出血及血肿 穿刺部位局部加压包扎，沙袋压迫切口6 h。绝对卧床12～24 h，防止引起血肿。保持局部干燥，术后第1 d要更换敷料，观察切口情况。术后3 h内每15～30min严密观察穿刺部位有无出血及血肿形成，注意足背动脉搏动，以后每1～2 h观察1次，至术后24 h止。如发现足背动脉搏动减弱，应及时调整沙袋重量，一般在1.0～1.5 kg。指导患者咳嗽时用手压住穿刺部位，保持大便通畅，避免因腹压升高导致穿刺部位出血。切口愈合后，还需检查局部有无搏动性隆肿与血管杂音，防止出现假性动脉瘤或动静脉瘘。

1.2.4.3 血管迷走神经反射 拔管前做好解释工作，消除患者紧张恐惧心理，护士陪伴身边，加强患者心理护理;拔管前维持静脉通路，充分扩容，备好阿托品、多巴胺等急救药品，保证抢救器材到位，拔管前皮下注射利多卡因50 mg，避免疼痛刺激引起迷走神经反射;拔管中应使患者取平卧位，避免采取半卧位;动脉鞘管拔除后，穿刺点压迫止血20～30min，按压力度以能触及足背动脉搏动为准;拔管30min内，护士要严密观察患者生命体征变化，询问患者有无胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等不适［3］。

1.2.4.4 腰酸背痛 为防止术后出血，PCI术后患者拔除动脉鞘管后需常规绝对卧床24 h，卧床3～7 d。长时间强迫体位增强患者恐惧、焦虑情绪，增加心血管应激，导致腰背酸痛、失眠、排尿困难等不良反应。循证组在查阅文献并评价证据基础上，在病情允许情况下早期解除制动，并协助患者开始床上康复锻炼。拔管6 h护士可协助患者适度变换体位，术肢伸直制动，术侧用软枕帮助患者侧卧位与平卧位交替，每2 h 1次。8 h后取下沙袋并解除肢体制动，对于肥胖、出血或有出血倾向者适当延长沙袋压迫和制动时间(0.5～1.0 h)。术后12 h患者在护士或家人协助下可抬高床头半卧位或坐位休息，完成洗漱、进食、床上大小便等日常活动［4］。

1.2.4.5 尿潴留 经股动脉PCI术后患者，术侧肢体不能弯曲，部分患者因环境变化、术后特殊卧位、不习惯床上排尿或原有前列腺肥大等，均易引起排尿困难。术前2 d应进行床上排尿训练。具体方法:患者有排尿意识时，让患者取平卧位，周围用屏风遮挡，嘱患者屈膝抬起非穿刺肢体，女性臀下放便盆，男性阴茎下放小便壶，让患者排尿。每日训练3～5次［5］。术后出现尿潴留时，应做好心理护理，避免患者因紧张、焦虑而诱发迷走神经反射性低血压反应。可行膀胱区按摩、热敷，温水冲洗会阴部，听流水声，减少探视人员等措施;护士可用手按压穿刺部位，嘱患者深吸气使用腹压，变换体位排尿，经上述方法治疗无效者，应行留置导尿术。

1.2.4.6 低血压 术后低血压的原因包括:术前禁食时间过长、术中失血、术后造影剂高渗性利尿导致血容量不足，术中或术后使用镇静、血管扩张药物，血管迷走神经反射。少见原因:PCI术后冠状动脉急性闭塞、冠状动脉破裂导致心包压塞、造影剂迟发型过敏反应等［6］。护理干预措施:禁食时间不宜过长，术前4 h可进食清淡、易消化软食，60%～70%饱感即可，2 h前可进食开水，不宜进牛奶、油腻食品，避免术后腹胀或腹泻。术后3 h血压下降多为造影剂高渗作用导致尿量增加，水钠丢失所致。术后为促使造影剂尽快排除，保护肾功能，可鼓励患者饮水，少量多次，每次不超过200 ml，根据心功能情况，适当水化治疗。4～6 h可补液500～1 000 ml。术后使用血管扩张剂应从小剂量开始，密切监测患者生命体征变化，发现血压降低趋势应立即向医师汇报。对于低血压原因应结合临床指标综合分析，血容量不足患者，早期常表现为心率加快，合并心动过缓者多提示血管迷走反射所致。少见患者术后主诉下腰部疼痛不适、腹胀，应排除后腹膜血肿形成可能［7］。

1.2.4.7 造影剂反应 术前询问并详细记录患者过敏反应史，尤其是含碘类物质如造影剂或甲壳类食物等。对于过敏体质患者，术前可给予适量抗组胺或激素类药物。术前碘剂皮试阳性患者可采用无碘非离子造影剂。造影剂可与二甲双胍发生反应导致乳酸中毒，对于糖尿病患者，术前应予禁用，术后需继续禁用48 h以上［8］。

1.3 统计学方法 均采用SPSS 11.5统计软件进行处理。计数资料采用两独立样本χ2检验，显著性检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者并发症和不良反应发生情况 (例)

3 讨论

循证护理是以临床实践中的护理问题为基础，寻找与问题相关的研究文献作为证据，并就证据的有效性、可靠性、临床可行性等进行评价分析，最后挑选出最佳证据，制定护理措施，运用于临床，改变了临床护士凭经验和感觉的习惯和行为，而是以科学的证据指导实践，使患者获得科学、有效、最佳的护理［9］。

我们运用循证护理的方法在本组患者中找出需要循证的护理问题，制定循证护理措施指导临床实践，对患者进行了全方位的预防和监护，循证组患者术后并发症和不良反应明显减少。

通过术前深入的健康教育，使患者能够接受并主动适应手术过程，降低心理应激。术前强化训练患者在床上排尿排便，使患者术后尿潴留的发生率显著下降。术后通过缩短卧床时间，适度变换体位，缓解了患者紧张情绪，使患者处于较好的身心健康状态，且方便患者进食、进水，增加食欲和饮水量，有效减少了长时间卧床引起的不良反应，失眠、焦虑、舒适度差等症状较传统组亦明显改善，而并未增加穿刺部位出血、血肿等并发症。循证组动脉鞘管拔除前，常规皮下注射利多卡因50 mg，减轻拔管应激，迷走神经反射发生率较传统组明显减少［10］。术前长时间禁食、手术应激均可引起有效血容量不足，是导致术后低血压和迷走神经反射发生的重要原因。循证组术前鼓励患者进食清淡易消化食物，适量饮水，术后拔除动脉鞘管后即可恢复饮食，有效预防低血压、迷走神经反射的发生率。以上结论显示，循证护理运用显著降低了PCI术后腰酸背痛、尿潴留、低血压、迷走神经反射的术后并发症，而并未增加穿刺部位出血、血肿的发生危险。两组术后腹胀无明显差异，可能与传统护理组术前长时间禁食、术后不敢立即进食影响胃肠功能有关。心血管介入治疗的循证护理目前尚处于临床探讨阶段，需要进一步在临床实践中完善和规范，通过更多具有说服力的科学依据，使护理研究不断循环上升，达到持续改进护理质量的最终目的。

［1］杨 芳，邓东苗，吕昌东.冠状动脉腔内成形及支架植入术循证护理［J］.中华现代护理杂志，2005，11(24):2069－2070.

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