综合康复护理对脑卒中后肩手综合征患者上肢功能恢复的影响

李佩凡

肩手综合征(SHS)是脑卒中患者较为常见的并发症，大多发生在发病后2周～7个月［1］，发生率高达 12.5%～70%［2］，SHS严重影响了患者上肢功能的恢复，如不及时采取干预措施，甚至会发生手部肌肉萎缩、手畸形。我科对2009年6月～2010年12月来我科住院的脑卒中合并SHS的部分患者，采用综合康复护理干预，对其上肢功能恢复有很好的促进作用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我科住院的脑卒中合并SHS的患者138例，其中男89例，女49例。脑出血61例，脑梗死77例。年龄52～91岁，平均(73.1±6.4)岁。按照随机数字表法分成干预组和对照组各69例。所有患者上肢均符合SHS的诊断标准［3］，所有患者排除严重精神障碍、不配合者。两组患者在性别、年龄、病情、其他常规治疗方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组:采用脑卒中患者常规护理，如常规的静脉输液、肌内注射、对症支持治疗、皮肤及口腔护理等措施。干预组:在对照组护理的基础上同时采用以下护理措施:

1.2.1 预防性护理 尽量在健侧输液，防止患侧水肿进行性加重，采用促进患侧上肢静脉回流的体位。尽可能的使患手处于背伸位。避免患侧上肢下垂的体位。对患者及其家属进行健康教育，避免过度的牵拉患侧上肢。

1.2.2 对症护理

1.2.2.1 针对水肿的护理 冷疗:采用冰和水的混合物让患手浸泡于其中;抬高患肢:远端高于近端，近端高于心脏;加压:向心性缠绕加压，用直径为1～2 mm的毛线，从远端向近端缠绕，先缠拇指，再其余四指和手掌，缠绕后马上松开，2～3次/d;向心性按摩等。

1.2.2.2 针对疼痛的护理 首先解除患者的焦虑情绪;监测止痛药带来的不良反应及效果;给患者被动活动，避免疼痛—制动—活动障碍—疼痛的恶性循环;冷疗等。

1.2.2.3 针对患侧上肢运动障碍的护理 被动运动，在无痛范围内，给患者患侧上肢做各个活动范围的活动，做患侧上肢的向心性按摩;主动运动，指导患者采用Bobath握手上举，举木棒等活动，督促患者多进行手指抓握的活动。

1.2.2.4 心理护理 当患者出现焦虑等情绪时，给予心理疏导，及时和患者沟通。

1.3 疗效评定标准 (1)疼痛。采用VAS评分法进行评定，划一条10cm的线，线的一端为0，表示无痛;另一端为10，表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在线上划一记号，表示疼痛程度。(2)水肿。分别将健手和患手放入装满水的容器中，水面浸至腕横纹处，分别测量排出水的体积，用患侧手排出水的体积减去健侧手排出水的体积，即为患手肿的体积［4］，每次测量3次，取其平均值，干预前和干预后1个月进行测量。(3)上肢功能测评。采用Fugl－Meyer法进行上肢功能评定，干预前和干预后1个月分别进行1次评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采取重复测量资料的方差分析，检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者疼痛、水肿、Fugl－Meyer评分干预前后比较(±s)

表1 两组患者疼痛、水肿、Fugl－Meyer评分干预前后比较(±s)

组别 例数 干预时间 疼痛(分) 水肿(cm3) Fugl－Meyer评分(分)干预组 69 干预前7.9 ±1.9 30.1 ±2.3 14.5 ±7.9干预后 3.0±1.5△▲ 8.9±4.3△▲ 40.1±3.5△▲对照组 69 干预前 7.8±2.1 31.2±3.0 16.2±6.7干预后 6.1±1.3△ 23.2±3.5△ 26.3±5.8△

表1显示，两组患者疼痛、水肿、Fugl－Meyer评分变化情况比较:(1)两组患者治疗后疼痛、水肿有不同程度下降;Fugl－Meyer评分有所提高，较治疗前比较差异均具有统计学意义(△P＜0.05)。(2)治疗后干预组的疼痛、水肿、Fugl－Meyer评分变化均优于对照组，差异均具有统计学意义(▲P＜0.05)。

3 讨论

SHS常见于脑血管病，也可见于急性心肌梗死及肢体外伤者的一种以上肢肿胀、疼痛等症状为主的综合征，又称为反射性交感神经营养不良，其发病机制正在研究中。脑卒中患者发生SHS可能由以下几个方面原因造成:脑卒中患者中枢神经受到损伤，低级中枢失去了高级中枢的控制，使支配患侧上肢血管运动和皮肤腺体的交感神经的功能发生障碍，患侧上肢肌肉瘫痪，肌肉主动收缩发生障碍，使肩—手泵遭到破坏，偏瘫侧上肢异常模式、软瘫使得肩峰易发生撞击及肩关节的半脱位［5］、过度牵拉及不正确的活动造成的炎性渗出等。

当患者发生SHS时，患侧上肢疼痛给患者造成很大的心理压力，患者不愿意去动患侧上肢，形成疼痛—制动—活动障碍—疼痛的恶性循环，严重影响了上肢功能恢复，同时水肿、疼痛及增高的皮温可影响患者休息，容易产生焦虑，使患者可能失去对患侧功能恢复的信心，如不及时对并发有肩手综合征的脑卒中患者进行干预，很可以发展到SHSⅢ期:手部肌肉萎缩明显，产生挛缩变形，形成畸形，使其运动功能永远丧失。所以综合的康复护理干预对于促进患侧上肢功能恢复具有很重要的意义，同时护理的个体化及对症护理也是治疗SHS的关键［6］。

综合康复护理干预从患者心理、症状出发，首先解除患者因疼痛带来的焦虑心理，树立患侧上肢功能恢复的信心，对患者进行健康教育，防止SHS进一步加重。对症护理针对患者各个症状各个击破，局部水肿可以影响肢体运动和可能导致肌肉萎缩［7］，冷疗可促进血管收缩，减少液体渗出，抬高患肢、加压、向心性按摩均可促进静脉和淋巴液回流，三个方面的措施综合运用可以促进水肿的消退和防止进行性加重。监测止痛药效果可以更好发挥止痛的效果，促进用药安全，给患者被动活动，打破了疼痛—制动—活动障碍—疼痛的恶性循环，心理辅导减轻或解除由疼痛带来的心理负担，有利于患侧上肢疼痛的减轻。给患者被动活动，指导患者主动活动，有利于患者患侧上肢运动功能的恢复。

总之，通过综合康复护理干预，可促进脑卒中合并有SHS的患者上肢功能的恢复，并减轻SHS带来的痛苦。

［1］贾子善，吕佩源，闫彦宁主编.脑卒中康复［M］.石家庄:河北科学技术出版社，2006:239.

［2］南登昆主编.康复医学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2004:208.

［3］缪鸿石，朱镛连主编.脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京:华夏出版社，1996:149.

［4］郭根平，沈丰庆，王 珏，等.综合疗法治疗肩手综合征［J］.中国康复，2005，20(2):30－31.

［5］张建宏，范建中，彭 楠，等.综合康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察［J］.中华物理医学与康复杂志，2006，27(9):537－539.

［6］Pertolki S，Di Benedetto P.Shoulder－hand syndrome after stroke.A complex regional pain syndrome［J］.Eura Medicophys，2005，41(4):283－292.

［7］唐翠英，蔡伏云.脑卒中后肩手综合征的康复护理［J］.中华医护杂志，2007，4(1):3.