食管癌术后放化疗致急性放射性食管炎的观察护理

张杏兰 张杏红 张甫银

食管癌单纯放射治疗效果不理想，为了增加肿瘤对放疗的敏感性，提高放疗效果，临床上多以同期放化疗以获得更佳的结果［1］，但5－氟尿嘧啶和顺铂可以增加食管的急性放射性反应［2］，为了更好地了解食管癌根治术后单纯放疗和同期放化疗出现急性放射性食管炎的差异，现将我科41例食管癌根治术后接受放疗的病人分为单纯放疗组和同期放化疗组(PF方案)并进行观察报理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2009年12月，我院经病理确诊为食管鳞癌、在我院接受食管癌根治性手术、术后行放射治疗的病人41例，其中单纯放疗组25例，放化疗组16例。KPS＞70分，治疗前无出血倾向。男31例，女10例。中位年龄61.3岁。病人术后按照AJCC 2002分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期22例，Ⅳ期3例。病灶位于胸上段有16例，胸中段22例，胸下段3例。

1.2 治疗方式 单纯放疗组放疗使用钴60或直线加速器(8MV/6MV)为照射源，治疗剂量50～66 Gy，常规放疗每次分割量1.8～2 Gy，每天1次，后程加速超分割放疗每次分割量为1.5 Gy，每天2次，间隔6～8 h。同期化疗组加用5－氟尿嘧啶(5－Fu)和顺铂(DDP)联合方案，分别在放疗的第1～5 d、第28～32 d进行，共2个疗程。

1.3 急性放射性食管炎的判断标准 治疗中每周观察病人，采用RTOG急性反应评分标准［3］进行评估。0级:无变化;1级:轻微吞咽困难，需一般的止痛药/非麻醉药镇痛/需半流食物;2级:中度吞咽困难/麻醉药镇痛/流质;3级:严重吞咽困难脱水或体重下降＞15%/需鼻饲或静脉输液;4级:完全阻塞，溃疡，穿孔，窦道。黏膜炎分级按病人在治疗过程中出现的最严重程度记录。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0统计软件，两组病人急性放射性食管炎发生情况比较采用两独立的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组病人急性放射性食管炎发生情况比较 例(%)

表1显示，单纯放疗组急性放射性食管炎的发生率为68%(17/25)，同期放化疗组急性放射性食管炎的发生率为100%。两组比较有统计学差异(P＜0.05)。

3 护理

3.1 心理护理 向病人及家属解释可能出现的并发症及处理方法，使病人有一定的思想准备。当出现急性放射性食管炎反应，特别是伴有吞咽疼痛、进食困难时，病人多有恐惧或焦虑心理，应首先消除病人误认为病情加重的思想负担，解释原因［4］，以消除其恐惧紧张心理，增强治疗信心，并介绍成功的病例，使其主动配合治疗和护理。

3.2 饮食护理 鼓励病人进食高蛋白质、高维生素、高热量、低脂肪、易于消化的新鲜食物;禁食太热、粗、硬和辛辣等刺激性的食品，要细嚼慢咽，少量多餐，以保证机体营养的需要。每次进食后，让病人自饮少量温开水冲洗食管，减轻食管黏膜充血、水肿。鼓励病人放疗前喝酸奶，每次100 g，可以保护或减轻对食管黏膜的损伤［5］。当病人出现1级食管黏膜反应时，为避免食物对食管黏膜产生物理或化学性刺激而加重黏膜炎，予经鼻置管十二指肠内，请营养科会诊并由其根据病人的个体差异配好每天的营养液，病人或家属也可用牛奶、豆浆、果汁、汤等配制高营养的流质食物分次注入鼻饲管，以保证病人所需营养。注入食物后宜半坐位、坐位或站立30min后再缓缓躺下，以防食物反流刺激食管黏膜，加重食管炎。

3.3 口腔护理 注意口腔卫生，常用温盐水、朵贝氏液或抑菌漱口液漱口，以避免细菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎，因为口腔是消化道的前哨，因此保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键。

3.4 病情观察及对症护理 随着放射剂量逐渐增大，放射性食管炎的发生率及损伤程度也会加重［6］，护士应认真询问病人进食后的疼痛情况，进食后有无呛咳、呕血、黑便、体温升高等食管穿孔的症状。放射剂量达20 Gy后每周按医嘱做食管吞钡，以观察食管黏膜反应，预判有无食管穿孔，如发现食管溃疡或食管穿孔，应禁食、禁水，暂停放疗，严密观察生命体征变化，同时予静脉滴注高营养、抗生素、制酸剂和黏膜保护剂等。

观察血常规的变化，若白细胞＜2.0×109/L，予暂停放疗，并按医嘱使用升白细胞药，嘱病人避免外出，减少探视，戴口罩，消毒病房每天2次，注意保暖，预防感染。我们还应关注血红蛋白的水平，刘慧等［7］发现，放疗后不同程度的血红蛋白下降与急性放射性食管炎的严重程度之间有显著的相关性。因此，鼓励病人多进食补血食品，如红枣、桂圆肉、瘦肉煮汤，请营养科会诊配置营养餐。因急性食管炎疼痛影响进食者或予鼻饲或静脉高营养以保证病人机体所需。

4 讨论

急性放射性食管炎是食管癌放疗中一种常见并发症，由于进食时食物摩擦及消化液的反流，急性放射性食管炎引起的症状并不容易得到缓解，部分病人可因此而加重进食困难，导致体重进一步降低，影响治疗的正常进行。食管癌病人在接受根治术后常因食物吸收功能下降而导致体重减轻，由于手术引起的胃液反流在放疗中有可能进一步加重放射性食管炎的严重程度，本文观察到同期放化疗和单纯放疗相比，病人急性放射性食管炎的严重程度有显著的增加，这与国内外研究结果是一致的［8］。Hirota等［9］观察的胸部肿瘤病人单纯放疗发生放射性食管黏膜溃疡有4%，同期放化疗病人有34%，这与本文观察到单纯放疗无发生放射性黏膜溃疡，同期放化疗组有31.25%的病人发生放射性黏膜溃疡有差异。作者认为，在出现1级食管黏膜反应时使用黏膜麻醉剂和黏膜保护剂及制酸剂，停留置鼻饲管并固定在十二指肠内，由营养师配置个体化的要素饮食，可使食管癌根治术后放疗病人发生放射性黏膜炎的程度减轻。这可能与普鲁卡因、地塞米松、庆大霉素、贯新克四者联合使用，起到消炎、止痛、促进黏膜生长的作用有关。氢氧化铝凝胶、制酸剂合用可中和胃酸、防止反流、保护黏膜、促进愈合。停留鼻饲管并固定在十二指肠，由营养师配置个体化的要素饮食，可防止进食的摩擦及消化液的反流加重对食管的损伤，又能保证营养的供给。在此基础上做好心理护理，保持口腔清洁，预防全血细胞降低，预防感染，严密观察病情等也是减轻急性放射性黏膜炎，帮助病人顺利完成治疗的保证。

［1］李鹏龙.放化疗治疗晚期食道癌的疗效观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2008，15(12):946.

［2］杨秀芹.同步放化疗治疗食管癌3例近期疗效观察［J］.齐鲁护理杂志，2009，15(17):66－67.

［3］Trotti A，Byhardt R，Stetz J，et al.Common toxicity criteria:version 2.0.an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment:impact on radiotherapy［J］.Int J Radiat Oncol Bio Phys，2000，47:13－47.

［4］殷蔚伯，余子毫，徐国镇，等主编.肿瘤放射治疗学［M］.第4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:572.

［5］孙持卫.肺癌放疗继发放射性食管炎的护理干预［J］.中国误诊学杂志，2008，8(2):436－437.

［6］于 雷，王剑峰，刘丽波，等.三维适形放疗急性放射食管炎影响因素的临床研究［J］.实用肿瘤杂志，2007，22(4):314－316.

［7］刘 慧，曾智凡，崔念基，等.食管癌根治术急性放射性食管炎的相关因素分析［J］.岭南现代临床外科，2009，9(5):381－382.

［8］Sakayauchi T，Nemlto K，Ishioka C，et al.Comparison of cisplatin and 5－flourrouracil chemotherapy protlcols combined with concurrent radiotherapy for esophageal cancer［J］.Jpn J Radiol，2009，27:131－137.

［9］Hirota S，Tsujino K，Hishikawa Y，et al.Endoscopic findings of radiation esophagitis in concerrent chemoradiotherapy for intrathoracic malignancies［J］.Radio Oncol，2001，58:273－278.