肺心病合并冠心病130例临床分析

陈平艳

（湖南省娄底市娄星区人民医院，湖南 娄底 417000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）即冠状动脉粥样硬化性心脏病，它和肺心病（慢性肺源性心脏病）一起，被视为中老年人最常发的心脏疾病。临床实践中，肺心病和冠心病常并存，导致症状不明显，从而造成误诊、漏诊，不利于及时治疗，预后不良。研究以娄底市娄星区人民医院收治的130例肺心病合并冠心病患者，就以130例为对象将其临床资料和诊断治疗的心得体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在娄底市娄星区人民医院内科2007年1月至2011年1月前来就诊的588例肺心病患者中，有130例合并冠心病，比例高达22.11%，其中男性89例，女性41例，男女比例接近2∶1，平均年龄（58±9.2）岁。

1.2 临床资料

130例肺心病合并冠心病的患者中，肺心病病程2～15年，其中常见合并症状有典型心绞痛，不典型心绞痛，夜间阵发性呼吸困难，心界扩大以及舒张期奔马律等。

1.3 统计分析

收集数据并用SPSS16.0软件进行χ2检验，用以比较肺心病合并冠心病和单纯性肺心病的各项指标，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床症状

本研究中，病例均有慢性咳嗽、咳痰史。其中62例患者有心前区不适，伴有胸闷气短的症状，7例有典型的心绞痛发作，心肌梗死和心源性休克分别为11例和5例。A2＞P2者占57例。下表中总结了单纯肺心病和肺心病合并冠心病的各项指标比较。各项比较结果见表1～3。

2.2 临床诊断

肺心病合并冠心病临床指征不明显，常造成漏诊和误诊。在本组研究中，漏诊情况20例，误诊8例。相对于单纯肺心病无漏诊和误诊的情况来看，肺心病合并冠心病容易混淆诊断的疾病包括高血压性心脏病（3例），扩张性心肌病（2例）和风湿性心脏病（2例）。

2.3 临床治疗

患者的治疗应围绕抗感染、氧疗、平喘、强心以及纠正心率失常进行。肺心病合并冠心病的治疗方法和单纯肺心病相似，但也有不同之处。如果肺心病合并冠心病的患者发生心力衰竭，可以适当的增加洋地黄的用量，也可以使用快速强效利尿剂。还要注意患者微循环的改善，可采用低分子肝素或低分子右旋糖酐等，同时保持血液抗凝。肺心病合并冠心病的患者应在治疗中注意控制感染，一旦感染很难控制，或即使控制了也不能消除肺部湿音和低氧血症，一般采用敏感抗生素和强心剂，并给予氧疗、平喘，严格掌握输液量和补液速度，伴发心力衰竭的患者应控制每日输液量在1000mL以内。单纯肺心病患者发生胸闷或心前区不适时，经休息和硝酸甘油治疗无明显效果；因缺氧、感染、酸中毒而致右心功能不全时，用强心药物不能达到很好的效果，需通过控制感染、利尿和氧疗后才能改善心功能。

表1 肺心病合并冠心病与单纯肺心病并发症比较（例，%）

表2 肺心病合并冠心病与单纯肺心病胸片结果比较（例，%）

表3 肺心病合并冠心病与单纯肺心病的心电图结果比较（例，%）

2.4 患者疾病转归情况

本研究中肺心病合并冠心病的130例患者中，治愈89例，占68.46%，治疗无效或死亡者41例，占31.54%。治疗无效死亡的原因包括：呼吸衰竭合并左心力衰竭竭，急性肺水肿，急性心肌梗死，严重心率失常以及多器官功能衰竭。相比之下，单纯肺心病治愈率较高，在458例患者中，治愈或好转者414例，占90.39%，死亡者44例，占9.61%。死亡原因包括：呼吸衰竭合并右心力衰竭竭，肺部炎症感染，肺性脑病，电解质紊乱，酸碱平衡失调和消化道出血等[1]。

3 讨 论

肺心病合并冠心病的诊疗关键还是在于诊断，有相当一部分肺心病合并冠心病患者最终治疗无效是因为误诊或漏诊延误了病情，错过了最佳治疗时机。

3.1 发病机制

慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心力衰竭竭的一类心脏病。肺心病患者长期缺氧，机体内血液中红细胞增多，血液黏稠度增加，使得心脏冠状动脉血流受阻，导致心脏供血不足，最终引发冠心病的发生。本研究中显示，高血压，糖尿病，高血脂，心力衰竭和急性肺水肿患者发生肺心病合并冠心病的概率较大，提示上述疾病具有一定的相关性，并可作为临床诊断的辅助依据。

3.2 症状和体征

肺心病与冠心病并存时，症状相互掩盖，使得病情复杂化，难于诊断和合理治疗[2]。肺心病患者长期缺氧，使得心脏对缺氧条件的耐受力增强，所以肺心病合并冠心病患者并不会表现出明显的心绞痛症状，但其不适可通过含服硝酸甘油缓解症状。相比之下，单纯肺心病患者因心肌缺氧所造成的胸闷、心前区不适症状无法通过硝酸甘油缓解。冠状动脉因为血液黏稠度的变化而出现供血不足，从而心肌缺血缺氧，纤维化，从而导致心脏收缩力减弱，左心力衰竭竭，继而发生夜间阵发性呼吸困难。与此不同的是，单纯肺心病患者的类似呼吸困难是由于通气障碍引发的。由于心肌病变和动脉硬化，肺心病合并冠心病患者左心肥大，浊音区扩大，收缩期杂音明显，主动脉区第二心音增强，A2＞P2，这要与单纯肺心病患者仅有的肺动脉高压症状相区别[3]。

3.3 X线胸片检查

X线检查可以作为肺心病合并冠心病临床诊断的确实证据。本研究中可以明显看出，单纯肺心病患者的典型X线胸片特征是右心室增大和右下肺动脉增宽，而肺心病合并冠心病的患者在上述两症状的发生频率有所下降，更突出的表现为左心室增大和主动脉钙化。

3.4 心电图检查

单纯性肺心病右心室增大，心电图显示电轴右偏，出现肺型P波。肺心病合并冠心病患者，因同时伴有左心室增大，同时左束支和左前分支传导阻滞使得心电向量相互抵消，最终可出现电轴左偏或不偏的现象。因严重心肌缺血，肺心病合并冠心病患者心脏组织结构发生生理性病变，如心室肌间质纤维化、小灶性坏死等，在本研究中体现为持续性ST-T改变。与此相比，单纯性肺心病的患者因持续缺氧也有ST-T持续改变的情况发生，但相对比例较低。肺心病患者心电图若有心肌梗死图形出现，可基本断定为合并冠心病。单纯的肺心病患者一般无心肌梗死图形出现，但不排除因心脏随着膈肌下降而使得心脏顺钟向转位，描出非常类似心肌梗死的图形，此时应移动胸导联做进一步检验。房室传导阻滞和双束支传导阻滞在单纯肺心病患者处少见，却是肺心病合并冠心病的常见指征。无论是单纯肺心病还是肺心病合并冠心病患者，均有可能出现持续房颤，这是因为冠心病心肌严重缺氧导致心肌组织变性坏死，也可能是由于单纯肺心病患者的心室心房增大或炎症所致，故不能作为临床诊断的绝对依据。

3.5 诊断总结

综上所述，确诊冠心病合并心肺病病例需满足以下主要条件之一和次要条件之二[4]。主要条件：①在排除重度主动脉瓣狭窄或关闭不全的情况下，患者出现典型或不典型心绞痛，但可通过含服硝酸甘油环节症状者；②心电图呈现心肌梗死图形，经过反复验证排除酷似心肌梗死图形者；③出现完全性左束支传导阻滞，双支传导阻滞或房室传导阻滞者；④心电图电轴轻度左偏或不偏，出现明显的顺钟向转位者；⑤明显的左心室增厚，主动脉钙化者。

次要条件：不明原因左心力衰竭者；持续房颤，且无法明确原因者；伴发高血压，糖尿病，高血脂等疾病者；A2＞P2。

[1] 吴汝伟.肺心病合并冠心病127例临床探讨[J].中国实用医药,2009,4(18)： 134-136.

[2] 熊斌.肺心病合并冠心病100例临床分析[J].国际医药卫生导报,2005,11(4)： 31-33.

[3] 金炬,潘桂林.慢性肺心病合并冠心病92例临床分析[J].安徽医药,2005,9(12)： 928.

[4] 王洪武,李庆棣.119例肺心病伴冠心病的临床分析[J].临床荟萃,1995,10(2)： 59-61.