雷米芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在小儿扁桃体和增殖体切除术中的应用

胡元建 川煤集团广能公司总医院麻醉科,四川省华蓥市 638600

小儿扁桃体和增殖体切除术是儿科常见的手术,为防止误吸,利于呼吸管理,临床上常选择气管插管全麻。但由于手术刺激强,手术时间较短,术毕要求苏醒迅速、彻底,以提高麻醉安全性,因此麻醉药的选择至关重要。新合成的“超短效”阿片类麻醉性镇痛药雷米芬太尼代谢清除率较快、易于控制、较为理想。本文旨在评价雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体和增殖体切除术的可行性和术毕恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例鼾症行扁桃体和增殖体切除术的患儿,ASAⅠ～Ⅱ级,其中男 29例,女 11例,年龄 3～8岁,体重14.2～36kg,术前检查患儿肝、肾功能均正常,无心肺异常、呼吸道感染及发热。随机分为2组,每组20例。

1.2 麻醉方法 所有患儿入手术室时均予静脉注射咪唑安定0.1mg/kg,在其安静入睡后,抱入手术间行ECG、NIBP、HR、SpO2等各项监测,并给予静脉注射长托宁0.01mg/kg。面罩吸氧去氮5min后,R组先后静脉推注雷米芬太尼1μ g/kg、丙泊酚 2mg/kg、维库溴铵 0.1mg/kg并以面罩加压给氧,待肌松后以加强型气管导管行气管内插管,并以压力模式行机械通气,设定各项参数使 PetCO2维持在 30～40mmHg(1mmHg=0.133kPa),随后即予以丙泊酚 4～6mg/(kg◦h)和雷米芬太尼 0.5～1μ g/(kg◦min)静脉微泵持续输注维持麻醉。同时手术开始时给予2mg/kg曲马多以利于术后镇痛。F组用芬太尼 3μ g/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg诱导,术中予以丙泊酚4～6mg/(kg◦h)静脉微泵持续输注维持麻醉。手术开始时静脉注射芬太尼1μ g/kg,余同R组。手术结束即刻停药。

1.3 观察指标 记录2组患儿麻醉诱导和气管插管以及术中的HR、BP。记录术毕停药后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、气管导管拔除时间以及术后恶心、呕吐发生率。插管反应的标准为插管时的心率增加超过基础值的20%或平均动脉压升高超过基础值的15%。

2 结果

2组间患儿性别、年龄、体重等差异无显著意义。R组平均手术时间为34.68min,F组为36.26min。2组患儿麻醉诱导期心血管反应(BP、HR)无明显变化。R组插管反应患儿2例明显低于F组的9例(P＜0.01)。在整个手术过程中患儿血液动力学稳定,均无低血压、心动过缓等不良反应发生。手术结束时,R组自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均明显短于F组(P＜0.05),见表1。2组间术后恶心、呕吐率差异无显著意义。

表1 术后恢复情况(±s,min)

表1 术后恢复情况(±s,min)

注:与 F组比,＊P＜0.05。

组别 n 自主呼吸恢复时间 拔管时间 睁眼时间R 20 5.8±4.28＊ 10.8±3.16＊ 13.5±7.8＊F 20 9.6±3.4 15.3±5.12 17.4±8.5

3 讨论

小儿扁桃体和增殖体切除手术由于手术位于呼吸道,同时手术野出血,妨碍术中麻醉呼吸管理。因此,气管插管全身麻醉是最安全的麻醉方法[1]。麻醉要求诱导平稳,而术中又要达到一定麻醉深度。同时由于小儿耐受性、合作性差,术后的疼痛会使小儿烦躁,哭闹不止。因此,术毕苏醒要求迅速彻底,尽可能好地控制疼痛,术后无躁动。选择好拔管时机,避免因拔管时机不恰当引起术野渗血和拔管后呼吸抑制或呼吸道梗阻。本研究选用加强型气管导管,防止术中气管导管扭曲、移位、变形。

雷米芬太尼是一种人工合成的新型超短效的阿片类麻醉性镇痛药,其结构中含有一酯键,易被血浆和组织中的非特异性酯酶代谢降解。其药动学研究显示消除半衰期仅为3～10min,可控性好,是较理想的麻醉性镇痛药,可安全用于临床麻醉。但其镇痛效能强大而镇静作用不足。在2～12岁的儿童中,此药代谢与成人无异,可安全地用于小儿麻醉[2]。丙泊酚则是一种短效的静脉麻醉药,其镇静强而镇痛作用弱,与雷米芬太尼复合应用可以互相弥补。同时,雷米芬太尼和丙泊酚还具有协同作用,一方面丙泊酚减少了雷米芬太尼的用量,另一方面,雷米芬太尼降低了维持麻醉所需要的丙泊酚血浆浓度,故能使患者复苏加快。术中采用低血药浓度丙泊酚和较高血药浓度雷米芬太尼,停药后患儿可迅速苏醒。本研究显示,R组无论在术毕患儿自主呼吸恢复时间、气管导管拔除时间还是睁眼时间都明显短于F组。

雷米芬太尼、丙泊酚对血流动力学的影响是剂量依赖性的,可引起血压下降、心率减慢,尤其是二者合用时对循环的影响是非常明显的。由于小儿循环代偿能力强[3],因此严重的循环抑制并无发生。整个麻醉过程平稳,虽然麻醉诱导时血压有所下降,但麻醉各个时点的血压变化无统计学意义。雷米芬太尼通过结合孤束核及第Ⅸ和第Ⅹ对脑神经中的阿片类受体而抑制咽喉部刺激,降低插管反应,其镇痛效能约为芬太尼的1.5～3倍,可更大程度抑制围术期机体的应激反应程度[4]。本研究的结果显示,R组的插管反应发生率低于F组。由于丙泊酚有明显的抗呕吐作用,即使在麻醉清醒后抗呕吐的作用仍能持续数小时。因此2组术后恶心、呕吐发生率差异无显著意义。但由于雷米芬太尼代谢快,停药5～10min后作用消失,患儿很快就会感到疼痛,因此手术结束时方可停药。并且术中给予足够量的曲马多以控制术后疼痛,同时又不影响苏醒,效果满意。

综上所述,雷米芬太尼复合丙泊酚全凭静脉麻醉可控性好,能提供完全的镇痛,减少苏醒期躁动,减少术后恶心、呕吐,是小儿扁桃体和增殖体切除手术可取的麻醉方案。

1 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:1163.

2 Berkenbosch JW,Graff G R,Stark JM,et al.Use of aremifentanil propofol mixture for pediatric flexble fiberoptic bronchoscopy sedation〔J〕.Paediatric Anaesthesia,2004,14(11):941-946.

3 盛娅仪,徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用〔J〕.中国新药与临床杂志,2004,20(2):142-146.

4 吴新民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用瑞芬太尼有效性和安全性的评价〔J〕.中华麻醉学杂志,2003,23:245-248.