早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床支持效果

朱新辉 广东省始兴县城郊卫生院外科 512500

临床中胃十二指肠患者术后常规禁食较长时间,同时为保证患者的营养支持,利于吻合口及切口的愈合,给予患者大量的静脉补液,明显增加了患者的住院时间及住院经费。针对此问题,我院开展了胃十二指肠手术患者术后早期肠内肠外营养(EEN-PN),效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组(2003年1月-2009年12月)46例患者,诊断胃溃疡并出血22例,胃穿孔 10例,十二指肠溃疡并幽门梗阻10例,外伤性十二指肠破裂1例,胃癌3例。男32例,女14例;年龄26～69岁,平均年龄52岁。将患者随机分为两组,EEN-PN组和TPN组各23例,两组年龄、性别、术前体质量、手术方式、临床病理分期等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 EEN-PN组术前麻醉成功后,取内径3.33mm、长130cm空肠营养管1根,将空肠营养管插入胃管侧孔,连同胃管一并经鼻腔插入胃腔,术中胃空肠吻合后,利用止血钳将空肠营养管与胃管分离,胃管超过吻合口约5cm,置入空肠输入袢,空肠营养管超过吻合口约15cm置入空肠输出袢,于空肠内固定空肠营养管,拔出空肠营养管导丝,分别将胃管与空肠营养管固定于鼻翼;术后第1天经空肠营养管滴入0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾15ml,分次滴入(100ml q2h×5次),以期消化道适应,刺激肠蠕动,并观察有无腹胀、腹痛等不良反应;术后第2天开始给予空肠营养液、牛奶、鱼汤等,根据患者胃肠道的适应情况,每天总量约在1 500～2 000 ml,同时减少外周静脉补液量;一般术后第7～10天开始经口进食后拔出肠内营养管。

1.2.2 TPN组于术后进行常规静脉输液治疗,全静脉营养,直至肠蠕动恢复后逐渐进食。

1.3 检测指标 分别于术前1d和术后7d测量患者体质量、血清清蛋白、血红蛋白,记录肛门排气时间、住院时间和住院费用,观察术后有无吻合口漏、切口感染,有无腹胀、腹痛等并发症。

1.4 统计学方法 结果采用SPSS11.5版软件行统计分析,计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

EEN-PN组出现不良反应6例,发生率为26%,经调节输入液体的浓度、速度及温度即可缓解症状,无其他并发症发生;TPN组出现不良反应5例,发生率为22%,3例发生感染类并发症,发生率为13%。所有患者均临床治愈出院,两组患者均无吻合口漏等并发症出现。EEN-PN组肛门排气时间为(48±6)h,明显少于 TPN组(72±8)h(t=2.358,P＜0.05)。术前、术后两组患者的体质量、血清清蛋白以及血红蛋白的变化结果比较,见表1。

表1 术前术后两组患者相关数据变化结果(±s)

表1 术前术后两组患者相关数据变化结果(±s)

注:与 TPN比较,△t=2.843,P＜0.01,#t=3.215,P＜0.01。

组别 时间 体质量(kg) 清蛋白(g/L) 血红蛋白(g/L)EEN-PN组 术前第1天 59.5±4.6 34.3±1.5 113±5.7术后第7天 56.6±4.3△ 33.2±1.6# 108±6.1 TPN组 术前第1天 58.7±3.2 33.7±1.8 117±7.6术后第7天 51.8±3.4 29.1±2.1 108±6.6

3 讨论

目前采用的营养支持途径中,肠内营养已被认定为营养支持的首选。传统观念认为:只有胃肠道功能恢复正常后,才能对患者进行肠内营养支持,常为术后1周左右。营养支持包括EN和PN。近年来越来越多的研究表明,长期的TPN可导致肠黏膜萎缩,肠道微生态紊乱,肠道功能异常,免疫系统损伤[1],肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数增加、感染的发生率增高等,造成住院费用大幅度增加。Peter[2]认为EEN-PN可维持肠道黏膜结构与功能的完整性,维护肠道黏膜屏障,减少肠源性感染。鉴于肠外营养支持治疗固有的局限性和弊端及胃肠道是消化吸收营养物质的最佳途径,多数学者认为只要肠道有功能,就应首选EENPN[3]。现有研究证明,小肠的蠕动和吸收功能在术后数小时即已恢复正常,术后6～12h就能接受营养物质的输入[4],这给EEN-PN提供了理论依据。肠内营养由于其经济、方便、更符合生理而成为目前临床主要的营养途径[5]。本研究结果显示,术后24h开始EEN-PN支持,所有患者均能耐受并完成试验,而且无重大并发症。EEN-PN组出现不良反应6例,发生率为26%,经调节输入液体的浓度、速度及温度均可缓解,无其他并发症发生;TPN组出现不良反应5例,发生率为22%,3例发生感染类并发症,发生率为13%,因此笔者认为EEN-PN较TPN能够降低术后并发症的发生率。在术后肠功能恢复时间以及住院期间营养相关费用方面,EEN-PN组明显优于TPN组,EEN-PN能更好地促进肠功能的恢复,减少住院期间的费用。本研究比较两组患者术前、术后体质量及血清清蛋白、血红蛋白的变化,两组差异均有统计学意义,说明在患者营养状况改善方面,EEN-PN能达到与TPN同样的效果,改善患者的营养状况。EEN-PN和TPN营养支持均能提高血浆免疫球蛋白水平,说明机体免疫与早期营养支持密切相关。因此笔者认为EEN-PN比TPN更有利于胃十二指肠患者术后免疫功能的恢复。其原因可能为:(1)TPN使外源性营养物质没有经过肝脏的特殊处理直接进入全身血循环,是无选择的接受,同时既是高渗透压又是高糖对肝、肾功能有一定的损害。EEN-PN是通过肠道有选择地吸收营养物质,更加符合生理代谢,通过门静脉系统在肝脏加工处理形成所需的物质,有利于机体的吸收和利用,促进患者内脏蛋白质的合成和营养状况的恢复[6]。(2)EEN-PN通过增加肠道血流能够减少内毒素释放、细菌易位,抑制代谢激素,降低肠源性高代谢反应。有学者发现EEN-PN对上消化道恶性肿瘤患者整体蛋白质代谢有积极的影响,可以显著降低蛋白质分解代谢,使患者较早达到正氮平衡[7]。(3)机体免疫性的50%来自于呼吸道和胃肠道,其产生是总免疫球蛋白的70%～80%,而其中大部分来源于肠上皮相关淋巴组织,EEN-PN通过增加肠道血流,大大促进了免疫球蛋白的产生。综上所述,笔者认为,与TPN相比,EEN-PN在胃十二指肠患者术后的营养支持方面有较明显的优势,能够提早恢复肠道功能,改善机体的营养状况,更好地恢复机体的免疫功能,是一种安全、有效、经济的营养补给方法,是胃十二指肠患者术后早期、首选的营养支持方法。

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7 Braga M,Gian otti L,Gentilini O,et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduce costs compared with total perenteral nutrition〔J〕.Crit Care Med,2001,29:242.