CRRT治疗高脂血症重症急性胰腺炎的疗效观察
2011-01-26刘茂霞
刘茂霞,廖 勤
(重庆市江北区第一人民医院消化科 400020)
CRRT治疗高脂血症重症急性胰腺炎的疗效观察
刘茂霞,廖 勤△
(重庆市江北区第一人民医院消化科 400020)
目的观察连续性肾脏替代治疗(CRRT)高脂血症重症急性胰腺炎(HLSAP)的效果。方法回顾分析2006年1月至2009年12月收治的 26例HLSAP患者,分为A、B两组。A组为16例予传统胰腺炎治疗联合肝素、胰岛素、降脂药治疗,B组10例除予传统胰腺炎治疗联合肝素、胰岛素、降脂药治疗外,加用CRRT治疗。比较两组住院时与治疗48 h后APACHEⅡ评分、TG、C反应蛋白(CRP),血、尿淀粉酶(AMS)水平,以及两组患者并发症、病死率等。结果A组患者治疗48 h后 APACHEⅡ评分、TG、CRP,血、尿AMS水平均无明显下降(P>0.05);B组治疗 48 h后APACHEⅡ评分、TG、CRP明显下降(P<0.05),而血、尿AMS水平无明显改变(P>0.05)。A组患者中急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、胸腹腔积液等并发症的发病率及病死率均明显高于B组(P<0.05)。结论CRRT是治疗HLSAP首选方案之一,可显著改善HLSAP患者的临床症状及其预后。
胰腺炎;高脂血症;连续性肾脏替代治疗
随着国民生活水平的提高,高脂血症诱发的重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)越来越多见。高脂血症重症急性胰腺炎(hyperlipoidemia severe acute pancreatitis,HLSAP)已成为近年来研究的热点。1995年,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上被正式定义为:所有能够连续性清除溶质,并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。其治疗范围已从肾脏疾病延伸至多器官功能障碍综合征、急性炎症反应综合征、重症急性胰腺炎、挤压综合征、急性呼吸窘迫综合征、慢性心力衰竭失代偿期、肝性脑病、中毒性疾病等。主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等方法。本组主要研究双重滤过血浆置换联合连续性静脉-静脉血液滤过对HLSAP的治疗效果及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2006年1月至2009年12月期间住院的26例 HLSAP患者作为研究对象,其中男16例,女 10例,平均年龄(53±16)岁,分为 A、B组进行研究。入选标准:(1)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,且Ranson评分大于或等于3;CT分级D或E;APACHEⅡ评分大于或等于8;(2)入院时血 TG≥11.3 mmol/L,或TG 5.6~11.3 mmoL/L,且血清呈乳糜状;(3)排除胆道疾病、酗酒、肿瘤、外伤等病因[1]。
1.2 治疗方法 A组16例予传统胰腺炎治疗(包括禁食、胃肠减压、液体复苏、质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素、对症支持等)联合肝素、胰岛素、降脂药治疗,B组10例除予传统胰腺炎治疗联合肝素、胰岛素、降脂药治疗外,加用CRRT治疗。采用Gambro公司生产prisma系统床边血滤机,进行双重滤过血浆置换加血液滤过治疗。先行血浆置换,从血管引出的血液进入血浆分离器,分离出的血浆再进入选择性血浆成分分离器,进行第2次滤过分离,从而选择性去除病理成分,血浆其他正常成分与患者红细胞混合后一同输回体内。全过程大约需要3 h左右,每次血浆处理量3.5~4 L,弃除黄色油性分离液400~500 mL。接着行连续性静脉-静脉血液滤过,采用前稀释法输入置换液,血流量150~200 mL/min,根据病情需要超滤脱水。抗凝采用低分子肝素,有出血倾向时停用。
表1 治疗前与治疗 48 h后APACHEⅡ评分、TG、CRP,血、尿 AMS变化水平(±s)
表1 治疗前与治疗 48 h后APACHEⅡ评分、TG、CRP,血、尿 AMS变化水平(±s)
★:P<0.05,与同组治疗前比较。
组别 治疗时段 APACHEⅡ评分 TG(mmol/L) CRP(mg/L) 血AMS(U/L) 尿AMS(U/L)A组 治疗前 14.4±2.7 14.1±8.2 18.32±8.31 505.07±184.76 2 670.33±1 615.56治疗 48 h后 11.1±2.3 10.7±5.1 16.51±2.54 452.32±107.94 2 002.54±1 023.36 B组 治疗前 18.4±4.4 18.6±4.0 23.21±2.99 595.04±172.76 2 206.45±1 018.36治疗 48 h后 7.4±2.5★ 4.5±2.3★ 6.68±2.01★ 432.29±107.81 1 998.52±923.47
1.3 观测指标 测定患者住院时及治疗48 h后APACHEⅡ评分、TG、C反应蛋白(CRP),以及血、尿淀粉酶(AMS)水平,观察患者生命体征以及腹部体征,比较两组并发症、病死率。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理,计量资料以±s表示,采用 t检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 实验室指标变化 A组患者治疗48 h后APACHEⅡ评分、TG、CRP,血、尿AMS水平均无明显下降(P>0.05),B组APACHEⅡ评分、TG、CRP明显下降(P<0.05),而血、尿AMS水平无明显改变(P>0.05),见表 1。
2.2 临床转归 B组治疗48 h后生命体征降至正常,腹痛、腹胀明显改善。而A组则生命体征有好转,腹痛、腹胀改善不明显。A组中急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、胸腹腔积液的发病率及病死率均明显高于B组(P<0.05),见表 2。
表2 两组患者并发症和病死率比较[n(%)]
3 讨 论
HLSAP既表现出急性胰腺炎的共性,又有其自身的特殊性。虽然目前尚无统一、有效的治疗方案,但在规范化治疗基础上,HLSAP治疗的关键是迅速降低血TG和阻断全身炎症反应[1]。高TG血症时机体释放的大量游离脂肪酸可诱发酸中毒,激活胰蛋白酶原,从而促发一系列的胰酶酶原活化,进而导致胰腺发生严重的自身消化,产生的炎症介质和各种细胞因子进入血液循环,血浆成分大量渗出,血液浓缩。同时高水平的TG可损伤血管内皮,增加血液黏滞度,使血液细胞成分流经血管的阻力加大,血液淤滞,共同导致胰腺微循环障碍、胰缺血、胰梗死及全身炎症反应综合征或多脏器功能衰竭综合征等严重后果[2-4]。当血TG值降至5.65 mmol/L以下时,便可阻止HLSAP病情的进一步发展[5]。大量临床研究证明持续静脉滴注肝素和胰岛素能够激活脂蛋白脂肪酶(LPL),加速乳糜微粒降解,降低血TG值,是治疗HLSAP的有效手段[6]。但采用肝素和胰岛素等药物平均需要3 d以上才能使腹痛消失和TG降低到10 mmol/L以下[7]。本研究结果亦证实通过传统胰腺炎治疗联合肝素、胰岛素、降脂药治疗48 h后,其 TG值与治疗前差异无统计学意义。而入院后48 h是HLSAP治疗的关键时期,在此时期内采取迅速有效的方法降低TG刻不容缓。
血浆置换能快速降低血TG水平。先将患者血液抽出,从血浆中分离去除高浓度的脂蛋白。再输入新的血浆或代用品,从而降低血TG水平。双重滤过血浆置换对病原物具有相对选择性清除、且不须补充血浆等优点,国内外已将其广泛用于多种疾病的治疗[8-10]。其利用2个孔径不同的滤过器,其一为血浆分离器(孔径约0.2 μ m),起到血浆分离作用;其二为血浆滤过器,将分离出来的血浆经滤过器(孔径约0.02 μ m)后,可将病原性大分子如免疫复合物、抗体等截留而弃去,滤过并净化后的血浆与红细胞一并回输体内。由于TC、TG、极低密度脂蛋白(VLDL)以及 LDL的分子直径均大于0.02 μ m,故被截留而弃除,而HDL及其他血浆蛋白成分因分子直径较小则得以通过。该法每次分离血浆3.0~4.0 L,仅丢弃400~500 mL血浆,大部分回输体内,同时补入等量的置换液。连续血液透析治疗通过消除或下调体内有害的细胞因子、炎症介质和有害酶类,重新调节机体免疫系统等机制,可预防多器官功能衰竭综合征的发生[11]。本研究结果亦显示CRRT治疗48 h后患者APACHEⅡ评分、CRP、TG水平较治疗前均明显降低,证实CRRT能迅速下调体内血TG水平及有害的细胞因子、炎症介质和有害酶类,阻断炎症级联反应,减少对其他器官破坏的恶性循环,控制全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭综合征发展,促进衰竭脏器的恢复,有效改善HLSAP患者临床症状和预后,在减少并发症的发生和病死率等方面具有明显优势。
本研究还发现CRRT治疗后患者血、尿AMS水平无明显变化,可能与 HLSAP本身不常伴有血、尿AMS水平显著升高有关。有文献报道HLSAP血、尿AMS水平无明显升高,原因可能是由于血浆中存在一种抑制血AMS活性的因子,这种非脂类抑制因子还能通过肾脏进入尿液,从而抑制尿AMS的活性或者是由于血液中高水平的TG干扰AMS活性的测定[1]。因此,作者认为采用CRRT快速降低血TG水平是治疗HLSAP的关键。
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Effects of continuous renal replacement therapy on severe acute pancreatitis with hyperlipidemia
Liu Maoxia,LiaoQin△
(Department of Gastroenterology,First People′s Hospital of J iangbei District,Chongqing 400020,China)
ObjectiveTo observe the effects of continuous renal replacement therapy(CRRT)for hyperlipoidemia severe acute pancreatitis(HLSAP).MethodsThe clinical data of 26 patients with HLSAP divided into A,B groups from January 2006 to december 2009 were analyzed retrospectively in the study.A group including 16 patients were treated with general management combined with heparin,insulin,lipid-lowering medication,B group of 10 patients were treated with continuous renal replacement therapy in addition to the general management combined with heparin,insulin,lipid-lowering drug treatment.The score of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ),the levels of serum triglyceride,C-reactive protein,serum and urine amylase before treatment and after 48 hours therapy were compared,the same to the cases mortality and complications.ResultsThe APACHEⅡscore,serum triglyceride,C-reactive protein level of A group after 48 hours therapy were not significantly decreased(P>0.05),that of B group after 48 hours therapy decreased significantly(P<0.05).Both of the two groups were no significant changes in serum and urine amylase(P>0.05).A group of acute respiratory failure,acute renal failure,pleural effusion and mortality were significantly higher than group B(P<0.05).ConclusionCRRT is the better way to HLSAP.It can significantly improve the clinical symptoms and reduce mortality of HLSAP
hyperlipidemias;pancreatitis;continuous renal replacement therapy
10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.016
A
1671-8348(2011)05-0454-02
△通讯作者,Tel:13808358812;E-mail:351159440@qq.com。
2010-07-09
2010-11-22)
·基础研究·