我院超常处方分析与评价

张灼赞，邹蔼珍，郁相云，梁高明，庞惠民，钟建华

深圳市龙岗中心医院药剂科，广东深圳 518116

我院超常处方分析与评价

张灼赞，邹蔼珍，郁相云，梁高明，庞惠民，钟建华

深圳市龙岗中心医院药剂科，广东深圳 518116

目的：分析我院超常处方的基本构成和合理用药情况，为制订有效干预措施提供依据。方法：随机抽取我院2010年1～12月门诊处方3 600张，调查超常处方病种构成和合理用药情况。结果：超常处方数为677张（18.8%），排序前5位病种分别为糖尿病、胃炎、高血压病、外伤、脑梗死；人均用药品种数为3.07种，针剂使用率为32.9%，抗菌药使用率为36.5%，中成药使用率为51.1%，医保处方比例为25.4%，人均药品费用为304.61元，不合理用药处方数为59张（8.71%）。结论：本院超常处方合理用药水平有待提高并对其进行积极干预。

超常处方；合理用药；处方评价；干预

“看病难、看病贵”是关系民生的社会热点问题，也是决定医疗卫生体制改革成效的重要观察指标。近几十年来，医疗行业的过度市场化导致了“以药养医”、“以药创收”的畸形发展，助长了“大处方”和“收受药品回扣”的不正之风，重创了医院和医生的形象，层出不穷的“医闹”事件反映了当前医患矛盾。大处方的界定各地标准不一，不同经济发展地区，不同疾病，不同治疗手段有不同的判断标准[1]。笔者通过对我院2010年度门诊处方抽样调查，针对费用超常处方（大处方）进行合理性分析，旨在了解超常处方的基本构成和用药合理性，为制订有效干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1～12月，每月随机抽取门诊处方300张，共3 600张，用EXCEL软件进行录入和分类统计，筛选费用超常处方进行分析。

1.2 方法

对超常处方进行合理性评价。通过统计患者基本信息、药品费用、医保比例、病种分布（按国际疾病分类ICD-10），参照合理用药国际指标调研方法[2]，对主要病种人均用药品种数、针剂使用率、抗菌药使用率、中成药使用率进行调研，分析超常处方合理性；根据《处方管理办法》[3]、《中国药典临床用药须知》[4]、《抗菌药物临床应用指导原则》[5]的内容和标准，对超常处方进行合理用药评价。

2 结果

2.1 超常处方费用比例

200 元以下的门诊处方数为2 923张（81.2%），200元以上处方数为677张（18.8%），根据处方费用偏离的差异程度，笔者认为费用在200元以上的属于超常处方。见表1。

表1 超常处方费用比例

2.2 超常处方患者性别年龄分布

超常处方患者男女比例分别为60.9%（412/677）、39.1%（265/677），以男性居多。14岁以下患者比例为2.5%（17/677），15～30 岁患者比例为 26.3%（178/677），31～40 岁患者比例为25.6%（173/677），41～50 岁患者比例为 17.0%（115/677），50岁以上患者比例为28.6%（194/677），患者年龄分布以儿童患者比例较低，其他年龄段分布较为平均，无明显偏向性。

2.3 超常处方科别和药品费用比例

超常处方科别分布，内科和外科比例分别为54.7%、25.1%，两科占调查处方的79.8%。内科患者平均年龄为49岁，以慢性病患者居多，其中患两种疾病以上的占17.4%。医保比例平均为25.4%，最高为耳鼻喉科（35.3%）。药品费用平均为304.61元，最高为耳鼻喉科（357.66元）。见表2。

表2 超常处方科别和药品费用比例

2.4 排序前10病种构成比及合理用药指标

超常处方排序前10病种中，其中，外伤包括挫伤9例，挫裂伤21例，外伤9例。表中病种构成比＝单病种病例数/超常处方数，总均值为超常处方统计平均值。排序前10病种占57.8%（391/677），糖尿病比例最高，占 11.5%（78/677）。 合理用药指标按单病种分类统计。排序前10病种构成比及合理用药指标具体见表3。

2.5 不合理用药类别与比例

超常处方中排序前5位的不合理用药类别占89.8%（53/59），其中以用药疗程过长比例最高。见表4。

3 讨论

3.1 超常处方合理用药指标分析

超常处方人均用药品种数为3.07种，高于上海市某医院调查结果[2]，脑梗死最高（4.00种），其次为冠心病（3.53种），与超常处方病种分布特点以慢性病居多，患者同时患有多种基础性疾病需要多联用药有关；针剂使用率为32.9%，高于上海市某医院调查结果[2]，以外伤最高（75.0%），注射给药虽起效快，但同时存在注射风险和增加不良反应发生率的特点；抗菌药使用率为36.5%，以外伤最高（77.8%），抗菌药二联用药以胃炎最高（14.9%），与幽门螺杆菌感染有关，其次为外伤（13.9%），外伤预防性使用抗菌药比较普遍且多为注射给药，抗菌药滥用是导致耐药菌株迅速泛滥的主要原因，近年越来越多泛耐药细菌甚至“超级细菌”的出现，使抗感染治疗有可能回到无药可用的严峻局面；中成药使用率为51.1%，以腰椎骨质增生最高（100.0%），2联或3联使用多见且疗程过长，中成药在我院临床应用的规范性和合理性有待提高。人们传统上认为中成药的毒副作用小，有人甚至认为没有毒副作用或不良反应，这种认识其实是一种误解，近几年来有不少中成药不良反应的报道，其危害性不亚于抗菌药物的滥用。

3.2 超常处方不合理用药情况分析

3.2.1 用药疗程过长 如神经官能症用复方地伏口服液达30 d，鼻炎用百蕊片达18 d，腰椎骨质增生用虎力散胶囊达24 d，虎力散胶囊+尼美舒利分散片超过30 d，祖师麻片+虎力散胶囊+筋骨痛消丸联用达22 d，仙灵骨葆胶囊+金天格胶囊+大活络胶囊联用达28 d。过度医疗不但浪费医疗资源，增加患者经济负担，也是导致药源性疾病增加的主要原因之一。

3.2.2 无适应证用药 如尖锐湿疣（病毒性感染）、月经不调、妊娠异位使用头孢丙烯分散片或罗红霉素胶囊，胸部软组织挫伤使用洛美沙星注射剂或头孢地尼胶囊，高血脂症和骨质疏松症使用甲硝唑片，腹痛待查用洛美沙星片+头孢克洛分散片超10 d，支气管炎用活血胶囊+复方川芎胶囊，皮肤挫裂伤用复方活脑舒胶囊，双肺多发囊肿并感染用稳心颗粒，前列腺炎用白蚁巢胶囊，高血压病用二甲双胍片或二氟尼柳片，面神经炎使用袪痰止咳胶囊，上呼吸道感染用排石颗粒等。

3.2.3 联合用药不适宜 如四种降糖药联用，吡格列酮片+瑞格列奈片+二甲双胍片+阿卡波糖胶囊，药物联用品种数越多，不良反应发生率越高，老年患者用药尤其要慎重，使用口服降糖药超过3种，应考虑与胰岛素制剂合用。泌尿道感染用头孢曲松钠针+左氧氟沙星针（无药敏试验），以上两种抗菌药抗菌谱重合性比较高，基本能覆盖引起疾病的致病菌，联用无明显相加效果，相反增加药物毒副作用。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株在50%以上，必须根据细菌药敏试验结果选用[5]。中成药多联用药如跌打生骨胶囊+盘龙七片+虎力散胶囊，祖师麻片+大活络胶囊+接骨续筋片、虎力散胶囊+珍宝丸+筋骨痛消丸等，功效主要为活血化瘀类，多联使用且疗程过长对疾病治疗无明显相加效果，相反易引起肝肾损害等诸多不良反应。

表3 排序前10病种构成比及合理用药指标

表4 不合理用药类别与比例

3.2.4 重复用药 如质子泵抑制剂联用，奥美拉唑胶囊+埃索美拉唑镁肠溶片；阿法骨化醇片+碳酸钙D3咀嚼片，前者在肝脏被转化成1，25-二羟基维生素D3（维生素D3代谢物），促进肠道对钙磷的吸收，防治骨质疏松症，后者含维生素D360国际单位，两药合用且疗程长可能使维生素D3积蓄过量，造成高钙血症和高磷血症；功效相近中成药联用如大活络胶囊+珍宝丸+草乌甲素片或大活络胶囊+虎力散胶囊，含草乌制剂合用且疗程过长可能致草乌在体内积蓄引起中毒，制草乌主要毒性成分是以乌头碱（aconitine）为主的双酯型二萜类生物碱，乌头碱引起不同个体中毒的剂量有很大差异，中毒量为0.2mg，致死量为2.5 mg，经炮制或加水煮沸可使毒性减低至1/‰～1%，炮制不当即使少量使用也会中毒，可引起迷走神经强烈兴奋，对其他中枢神经和末梢神经先兴奋后抑制，首先是感觉神经末梢的兴奋、横纹肌和心脏的兴奋以及中枢神经的兴奋，继而发生上述各部的抑制和麻痹作用，患者多因呼吸及循环功能衰竭而死亡[6]。

3.2.5 超范围使用抗菌药 预防感染用药级别过高如头皮挫裂伤使用第三代头孢菌素类，头孢曲松注射剂或头孢泊肟酯胶囊，外科清洁手术如包皮切除术用头孢特仑新戊酯片，乳腺手术用头孢哌酮/他唑巴坦注射剂或拉氧头孢钠注射剂，腋臭手术用氨曲南注射剂，根据卫办医政发[2009]38号规定：Ⅰ类切口清洁手术应选用第一代头孢菌素如头孢唑啉。越级使用抗菌药如住院医师开具头孢泊肟酯胶囊 （为我院“限制使用”级抗菌药），违反抗菌药分级管理有关规定。

4 结论

我院门诊超常处方主要分布在内科和外科，内科病种以慢性病居多，有多联用药和疗程长的特点。外科不合理用药情况较为严重，主要存在用药疗程过长，不合理使用抗菌药，中成药使用率偏高及不合理联用的问题，其中以外伤的预防性不合理使用抗菌药，腰椎骨质增生的不合理使用中成药比较突出。杜绝过度医疗和药物滥用，加强抗菌药使用管理，提高中成药辨证使用水平，是目前我院扼制大处方，促进合理用药，保障用药安全的工作重点和关健所在。大处方问题是医院合理用药水平的突出表现，同时反映了当前医疗体制缺失所带来的价值迷失、药价虚高、医患紧张，需要从上而下的综合治理。对医院而言，宣导正确的价值取向，回归医疗的本质和公益性，不断规范和完善诊疗流程，提高诊疗水平，重新赢得社会的信任和尊重，才是扼制大处方的根本目的。

[1]林峰.规范治理大处方相关问题的探讨[J].青岛医药卫生,2009,41(6):467-468.

[2]关爱武,李玲,盛琳,等.我院合理用药国际指标现场调研[J].中国药房,2007,18(25):1994．

[3]卫生部部务会.中华人民共和国卫生部令第53号:处方管理办法[S].陕西省人民政府公报,2007,2:14.

[4]国家药典委员会.中华人民共和国药典:临床用药须知[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[5]卫生部.关于施行《抗菌药物临床应用指导原则》的通知[Z].卫医发[2004]285号,2004.

[6]王文香,陈月芳,沈利君.扎冲十三味丸致不良反应7例[J].医药导报,2006,25(2):169.

Analysis and evaluation of our hospital's excessive prescriptions

ZHANGZhuozan,ZOUAizhen,YUXiangyun,LIANGGaoming,PANGHuimin,ZHONGJianhua
Department of Pharmacy,Longgang District Central Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518116,China)

Objective:To Analysis the basic structure and rational drug use of excessive prescriptions in our hospital,so as to provide the basis for develop effective interventions.Methods:A total 3 600 outpatient prescriptions of our hospital from January to December in 2010 were randomly sampled，and to be investigated disease distribution and rational drug use of excessive prescriptions.Results:The number of excessive prescriptionswere 677(18.8%),the firt five diseaseswere diabetes,gastritis,hypertension,trauma,cerebral infarction;3.07 kinds of drugs were used per patient on average;the application ratio of injectionswas 32.9%,the application ratio of antibiotic was 36.5%,the application ratio of Chinese patent medicine was 51.1%,the rate ofmedical insurance was 25.4%；the per capita drug costwas 304.61 yuan,the number of unreasonable prescriptionswere 59(8.71%).Conclusion:The rational drug use levelofour hospital's excessive prescriptions is still low,which remain to be improved and effective interventions.

Excessive prescriptions;Rational use of drugs;Prescription evaluation;Interventions

R969.3

C

1673-7210（2011）03（b）-131-03

张灼赞，男，副主任药师；研究方向：医院药学。

邹蔼珍，女，主任药师；研究方向：临床药学。

2010-12-28）