徐铭军：手术室内的幕后英雄

文图/《中国当代医药》记者 马 双

徐铭军：手术室内的幕后英雄

文图/《中国当代医药》记者 马 双

“麻醉”一词，往往和“风险”同时出现。作为麻醉医师，除了要掌握麻醉各方面的技术，围术期还要维持患者的生理机能和纠正病理状况。麻醉和患者的生命安全息息相关，是一个高风险、高技术的学科。然而，麻醉医师并没有临床手术医生的光鲜亮丽，在一个个成功的手术背后，麻醉医师默默无闻地坚守在手术台前，为患者的生命保驾护航。

近日，记者约访了首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任徐铭军教授。徐铭军教授始终致力于产科麻醉的潜心研究，大力倡导分娩镇痛，推崇文明产科，给孕产妇以人文关怀。至今，北京妇产医院年分娩镇痛逾千例，约占自然分娩的30%，产妇满意率达100%。徐铭军教授带领的麻醉科团队对每一例手术都尽职尽责，把病人的生命安全放在第一位，极大地保证了手术的圆满完成，赢得了广大患者和手术医生的高度信任。

麻醉医学：一个高风险的学科

麻醉是一项高风险的技术，麻醉安全问题始终是麻醉学科的头等大事。徐铭军教授说：“我们有句话叫：手术有大小之差异，麻醉无大小之区别，只有小手术没有小麻醉。手术再小，麻醉承担的风险也是一样的，其危险性和意外情况发生的概率都是存在的。”随着医学的发展，外科手术学的进步，在攻克一个个高技术、高水平的手术难题的同时，也给麻醉医学也带来了冲击和影响。比如高龄病人做手术，八九十岁的老年人骨折，治疗有两种方案：一种是保守治疗，一种是手术治疗。现在人们不断地追求更好的生活质量，因为手术治疗恢复比较快，对病人行走、运动的影响更小，病人往往采取手术治疗，这样就给麻醉出了难题。为高龄的人做手术，病人本身往往合并多种疾病，而在手术中又有随时并发各种疾病的可能，其风险是相当大的。过去这种情况很少，现在由于医学的发展，很多过去认为做不了的手术，现在都可以做，这就出现了一种矛盾的状态——病人的全身情况越来越差，但是手术却越来越大。徐铭军教授说：“麻醉医生为各种手术保驾护航，手术是着眼局部，脊柱手术或开颅手术等无论难度多大，只是局部娴熟的操作，但是麻醉却是负责全身的管理和生理机能的维护，尤其是围术期，需处理各种危急重症的发生。比如，手术所导致的大出血，需要麻醉医生去处理和抢救，这关系着病人的生命安全，所以说麻醉是一个高风险的学科。”

徐铭军在上大学时就喜欢手术学。刚毕业时，他的意愿是进妇产科，但是因为当时只能选择 “辅助科室”，所以他选择了与手术相关的麻醉科。一开始选择麻醉是被动的，但是随着对麻醉的接触，徐铭军渐渐发现了麻醉医学的乐趣和它的奥秘，并由此开始了麻醉医学的探索之路。徐铭军教授说：“进入临床，我渐渐觉得麻醉这一学科做起来还是很有意思、很有味道的。手术刀子一划，病人一点儿都不疼，觉得麻醉很奇妙，但是如果麻醉没做好，病人就太痛苦了。”徐铭军对麻醉有了一个粗浅的认识后，随着临床经验的积累，徐铭军教授愈发领悟到了麻醉的深奥，他意识到麻醉不是简单的让病人不痛，更多的是维持病人生命的底线，维持生理的机能和内环境，甚至还要纠正病理生理的变化。“比如为休克病人做手术，不但要麻醉，还要纠正休克，维持生理机能等等，所以麻醉不是‘打一针就不疼了’那样简单的事儿，而是作为麻醉医生最基本的要求，更重要的是维持病人的生命体征，纠正生理的失衡。”徐铭军教授说。

产科麻醉，挑战高风险

产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对更大。产科与麻醉之所以有很多永恒的热点话题，是因为产科与麻醉有其独特之处。一方面是由于妊娠妇女机体发生一系列生理变化，各器官功能发生相应各种不同的改变，因此，必须针对这些改变研究麻醉的处理措施。既要保证母子安全，又要满足手术要求。麻醉医师应非常熟悉所有麻醉药对母体与胎儿的影响。另一方面，产科多是危急重症手术，手术分娩过程中并存疾病易于恶化而威胁母子安全。作为麻醉科医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和药物对母体、胎儿的影响等方面的知识，积极预防，尽最大所能保障母婴的安全。包括对新生儿的复苏准备工作，确保麻醉方法简单、安全。

徐铭军教授说；“麻醉是高风险学科，产科也是高风险学科，一个高风险的产科加一个高风险的麻醉，可想而知，产科麻醉的风险是相当大的。就高危妊娠的麻醉处理而言，麻醉本身的选择也是有一些困惑的，比如HELLP综合征，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。像这样的病人到底该选择什么麻醉方案，对麻醉医师是比较大的挑战。很多高危妊娠病人是血小板减少的，血小板减少后到底还能不能做椎管内麻醉，需要有一个综合评价，而且高危妊娠可以并发多种疾病，比如心衰、肺水肿。首先要纠正这些疾病，才能实施麻醉处理。”

产科麻醉的高风险主要是产科病人病情复杂，比如重度子痫前期病人血压高、重度脂肪肝，肝功能遭到很大破坏、脐带脱垂、羊水栓塞等。产科出现的都是比较凶猛、急骤的症状。要降低产科麻醉的风险，主要还是在管理方面。徐铭军教授建议，应该在急诊科、产科、产房、麻醉科之间建立一个绿色通道。如脐带脱垂病人，第一时间通知麻醉科，麻醉医师就能够提前做准备。病人一入手术室，麻醉措施马上就跟上去。如果没有这个绿色通道，进入手术室后麻醉医师才知道病情，病人就得不到很好的麻醉支持。临时准备，临时抽药、配药、装泵往往来不及。因为这些病人病情都是比较凶险的，来不及准备就只能局麻做手术。全身麻醉主要的时间是在准备上，麻醉的实施是很快的，如果能够提前准备，病人是可以进行全麻的。徐铭军教授说：“产科麻醉的风险防范，就是要建立这样一个流程，使相关科室有危重病人后马上通知其他科室，我们就可以提前准备，节省时间。其发展趋势是多学科的协作，这是最重要的。高危产科靠一个科室单打独斗，不能收到最好的结果。只有各科室相互联合协调，发挥各自技术优势，相互衔接，才能最大程度地降低高危产科的风险。”

“对于危重病人选择全身麻醉，这方面我们也在进行临床观察。比如重度子痫前期麻醉和液体治疗对血流动力学影响的观察，病人血压非常高，水肿严重，一般临床上往往限制输液，但是从病理生理变化来看，这样的病人血管收缩，血浆胶体渗透压低，组织间隙水肿，血液浓缩，血容量是相对不足的，应该给予适当的液体治疗，但往往因为水肿、高血压，导致临床医生不敢输液。”徐铭军教授还介绍说，他正在做产科危重病人的液体治疗的研究和观察，通过采用比较先进的仪器检测危重病人围术期血流动力学的变化，以更好地指导液体治疗。妊娠高血压的液体治疗在临床应用已有两三年，他边摸索边应用，收到了很好的效果。

徐铭军教授倡导的最小有效剂量腰麻进行剖宫产手术已经被全国许多医院所认可并应用于临床，过去用药剂量大，对产妇的生理和循环干扰比较大，现在用最小安全有效剂量进行手术，这样既能满足手术的要求——无痛、肌松，也使病人整个围术期保持比较平稳的生理状态。过去麻醉后病人血压忽高忽低，甚至出现仰卧位低血压综合征，病人出现低血压、恶心、呕吐等不良反应，现在用小剂量进行腰麻，病人围术期能够保持平稳的生理状态，大大减少了不良反应的发生。

分娩镇痛，是产妇和胎儿的权利

产痛是自人类出现即伴随的母亲的痛苦。减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。据记者了解，在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。产痛可导致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力，进而引起产程延长；产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的“第五大生命体征”。疼痛问题已引起世界范围的关注。产痛已经成为疼痛治疗的重要组成部分。1995年世界卫生组织 （WHO）即确定了2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。从提高围生医学质量而言，分娩镇痛势在必行。分娩镇痛的方法有：精神预防镇痛法，针刺镇痛法，药物镇痛法，麻醉镇痛法。1979年Revil在首届欧洲产科会议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。毋庸置疑，在林林总总的十多种方法中，只有椎管内阻滞才能达到真正意义的全程镇痛或无痛，其他各种方法只能是部分时间、某种程度上的缓解疼痛，无法满足产妇的全部要求。目前国内外采用的基本上都是硬膜外自控镇痛（patient controlled Epidural analgesia，PCEA）。

据徐铭军教授介绍，分娩镇痛是该院麻醉科的重点发展方向之一。从成立分娩镇痛研究小组至今，已获得了多项科研基金的资助，做了大量的研究，近5年发表分娩镇痛相关论文17篇。徐铭军教授是世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主任委员，他大力倡导分娩镇痛，希望将分娩镇痛在中国推动起来。徐铭军教授说；“分娩镇痛在中国的普及存在两方面因素：一方面是技术因素，另一方面是人们的意识因素。欧美发达国家分娩镇痛率＞85%，我国还不足1%，差距很大。”因此，徐铭军教授计划在全国系统调查分娩镇痛率，分析分娩镇痛的影响因素，以有针对性地进行推广工作。徐铭军教授计划2011年在全国开展“康乐分娩全国行”活动，组织讲师团将分娩镇痛理念和技术在全国各地推广，控制剖宫产率居高不下的现状。有些产妇分娩条件很好，就是怕疼痛才选择剖宫产，这已成为公共卫生问题。徐铭军教授希望通过普及分娩镇痛来降低剖宫产率。

徐铭军教授于2003年赴法国儒勒·凡尔纳大学妇产中心医院学习分娩镇痛，他说：“最大的收获是理念的改变。现在看来，分娩镇痛非技术因素是阻碍分娩镇痛开展最主要的因素。在法国，几乎每个产妇都享受到了分娩镇痛，首先是他们的产科和麻醉医生的理念是 ‘分娩镇痛是产妇和胎儿的权利，医生没有权力不给产妇实施镇痛’，这和我国的剖宫产一定要麻醉的道理是一样的。在国内，大家都接受了做手术要麻醉，但是对于正常分娩就没有这个概念，我国的产科医生和护士包括麻醉医生，对分娩镇痛的认可程度还存在一定差异。”所以，近两年徐铭军教授一直致力于分娩镇痛观念的普及，在技术层面上，徐铭军教授连续举办了4届国家级继续教育项目“全国妇产科麻醉与分娩镇痛学习班”，2010年6月邀请13位美国专家，包括麻醉医生、产科医生、助产士，共同举办了 “2010年全国高危产科麻醉与分娩镇痛学习班暨首医—美国西北大学分娩镇痛研讨周”，从各方面对分娩镇痛进行研讨。徐铭军教授说：“学习班每年都要办，这样可以带动其他城市将分娩镇痛开展起来。”

“分娩镇痛技术现在国内和国外是相差不大的，更大的差异就是理念上的差距。实际上，分娩镇痛要考虑的因素是多方面的，宫缩、产程、产力、母体的安全、对胎儿的影响等，在这些方面确实有很多争议，但是有一点是可以肯定的，即分娩镇痛对母亲和胎儿是安全可靠的，分娩镇痛的手段和剖宫产麻醉是类似的。分娩镇痛的给药量是椎管内麻醉的1/10。大家都认为剖宫产麻醉是安全的，而分娩镇痛实际上是更安全的。国内和国外在理念上差异很大，国外是关注疼痛，相对于宫缩、产程、产力、胎儿，国外认为疼痛是最值得关注的；但是国内则认为疼痛是可以忍受的，它不是最重要的，而分娩的过程、结局才是最主要的。国内也认可镇痛对产妇是有益的，但不能丝毫影响分娩过程，实际上这是很难做到的。我们现在正在申请课题，用新的技术手段进行分娩镇痛，以最小影响分娩的过程，用更新更好的技术去开展分娩镇痛。”徐铭军教授说。

徐铭军教授最后说：“我选择麻醉并不后悔，虽然麻醉医师不像其他的手术医生直接接触病人，容易被病人记住，赢得病人的感激，麻醉后病人是失去意识的状态，家属也接触不到你，相对来说是比较隔绝的，很少受到病人及家属的关注。但当医生就要踏踏实实，为病人谋利益，而不是为了个人名利。”徐铭军教授就是用这种勤勤恳恳、踏踏实实的工作态度，默默无闻地坚守在手术台前，缔造着手术室内一个个精彩绝伦的生命之歌！

专家简介

徐铭军，男，硕士研究生导师，教授，主任医师，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科主任。北京医学会麻醉专业委员会委员，首都医科大学麻醉学系委员，世界疼痛医师协会中国分会常委，北京医师协会麻醉学专业专家委员会委员，世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会主任委员，中华医学会麻醉学分会青年委员，美国和欧洲麻醉医师协会会员。专业特长：产科麻醉、分娩镇痛、妇科腔镜手术的麻醉、门诊无痛技术。徐铭军于2003年赴法国儒勒·凡尔纳大学妇产中心医院学习分娩镇痛，对高危妊娠的麻醉处理和分娩镇痛有丰富的经验和独到的见解。近年来徐铭军在专业核心期刊发表文章30余篇，参与6部专业书籍的编写和8部书籍的翻译。参加了《中华围产医学》等专业书籍的编写，正在主编撰写《妇产科麻醉学》，主持完成了多项产科麻醉和分娩镇痛的科研项目，获得国家专利两项。