全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹腔镜胆囊切除术的循环影响对比观察

李 华 徐建健 沈学庆 舒 平 赵 燕

四川省江油市长钢总医院麻醉科 621701

全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹腔镜胆囊切除术的循环影响对比观察

李 华 徐建健 沈学庆 舒 平 赵 燕

四川省江油市长钢总医院麻醉科 621701

目的：比较全麻联合硬膜外麻醉与单纯全麻两种麻醉方式对老年腹腔镜胆囊切除术(LC)患者循环功能和麻醉效果的影响,探讨两者的临床应用疗效及安全性。方法：60例有胆囊结石需腹腔镜手术老年患者随机分为全麻联合硬膜外麻醉组(A组,n=30)与单纯全身麻醉组(B组,n=30),监测麻醉起效时间,麻醉前后、气腹后10m in、30m in时SBP/DBP、HR、SpO2、术后疼痛(VAS评分)及术后清醒时间,评价麻醉效果及安全性。结果：B组在麻醉后和气腹后SBP/DBP及HR均增高,并持续至气腹后30m in(P＜0.05),A组各指标无明显差异(P＞0.05),两组均无术后严重并发症。结论：全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜手术中更能提供可靠稳定的血流动力学的变化,老年患者采用全麻复合硬膜外麻醉更加安全。

全麻联合硬膜外麻醉 单纯全身麻醉 老年 腹腔镜胆囊切除术

R614

A

1001-7585(2011)10-1132-03

近年来随着电子技术及各种内窥镜技术在医学领域广泛应用发展,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cho lecystectomy,LC)是治疗胆囊疾患的一种新技术,在具有高血压、糖尿病、冠心病等众多基础疾病的老年患者,麻醉选择应以快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则,同时要求一定的麻醉深度。笔者对我科收治的胆囊结石需腹腔镜术的60例老年患者,分别采用全麻联合硬膜外麻醉和单纯全身麻醉,比较两种不同麻醉方式对患者呼吸循环的影响及麻醉疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月-2010年5月我院收治的老年胆囊结石患者60例,随机分为两组,全麻联合硬膜外麻醉组(A组)30例,ASAⅠ～Ⅲ级,年龄60～78岁,其中男11例,女19例,慢性胆囊炎15例,萎缩性胆囊炎8例,急性胆囊炎7例,均合并胆囊结石,并存糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢阻肺22例;单纯全身麻醉组(B组)30例,年龄60～81岁,其中男16例,女14例,慢性胆囊炎14例,萎缩性胆囊炎6例,急性胆囊炎10例,26例合并胆囊结石,并存糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢阻肺等基础疾病26例。两组患者年龄、体重、身高、性别、气腹时间均无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查：(1)B型超声及口服胆囊造影。B型超声检查确诊并观察胆囊大小、胆囊壁厚度、结石大小及位置;口服胆囊造影了解胆囊功能;(2)术前心肺功能的测定。术前胸片、心动图及血气分析。

1.2.2 麻醉方法：麻醉前30min常规肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。A组T8～9或T9～10椎间隙行硬膜穿刺,向头置管3cm,以1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂(内含1∶20万肾上腺素) 5m l作试验性注药,确定硬膜外阻滞成功后经硬膜外导管追加局麻药5～10m l,测麻醉平面符合手术要求后开始全麻诱导。诱导用药：芬太尼1～2g/ kg、异丙酚1.5～2.5μg/kg及阿曲库铵0.4～0.5m g/kg。气管插管后行机械通气,全麻维持用1%普鲁卡因静脉滴注,持续吸入0.5%～1.5%安氟醚,静脉注射阿曲库铵维持肌松,硬膜外按时推注局麻药至手术结束。B组不用硬膜外阻滞,全麻诱导和维持方法同 A组。两组静脉输液按常规原则进行。

1.2.3 监测项目：术中记录血压、心率、氧饱和度、麻醉起效时间、麻醉前后、气腹后10m in、30min时SBP/DBP、HR、术后疼痛(VAS评分)及术后清醒时间,评价麻醉效果及安全性。

1.3 统计学方法 数据以均数±标准差(±s)表示,统计学处理采用SPSS10.0软件,进行t检验,取P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 对循环影响 两组手术全程SpO2＞95%,两组患者麻醉前后BP、HR、RR均有所下降,但差异无统计学意义(P＞0.05),气腹后两组SBP/DBP均有所上升,A组变化无统计学差异(P＞0.05),B组升高明显,与A组比较差异有统计学意义(P＜0.05),并持续到气腹后30min,见表1。

表1 两组血压(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

表1 两组血压(SBP、DBP)、心率(HR)(±s)

注：两组比较,＊P＜0.05。

参数 组别 麻醉前 麻醉后 气腹时 气腹后10m in 气腹后30m in SBP(mmH g) A组 118±16.23 116±25.48 121.19±27.50 116.50±23.97 109.30±26.78 B组 124±25.54 118±15.14 128.3±26.82＊ 131.6±38.31＊ 124.4±36.42＊DBP(mm Hg) A组 85.45±9.47 84.45±7.46 92.35±5.54 90.79±4.57 88.75±5.28 B组 87.32±7.54 86.34±5.52 84.85±4.82＊ 83.48±5.37＊ 84.37±5.55＊HR(次/m in) A组 81.67±5.65 80.56±5.68 83.89±8.48 87.36±9.73 93.65±8.37 B组 82.62±6.61 81.70±5.59 101.4±12.32＊ 107.6±11.23＊ 99.35±10.28＊

2.2 术后疼痛、清醒时间 A组术后VAS评分(15 ±4)分,与B组比较,差异有统计学意义(P＜0.05),麻醉起效时间、术后清醒时间两组差异无统计学意义(P＞0.05),见表2。

表2 麻醉起效时间、术后清醒时间及VAS评分(±s)

表2 麻醉起效时间、术后清醒时间及VAS评分(±s)

注：与A组比较,＊P＜0.05,与A组比较,ΔP＞0.05。

组别 麻醉起效时间(s) 术后清醒时间(min) VAS评分A组 86±17 25±9 15±4 B组 92±23Δ 28±7Δ 22±6＊

2.3 不良反应 两组患者中,A组术后头痛2例,恶心呕吐3例,排尿困难2例,腰背疼痛4例,B组出现头痛1例,恶心呕吐2例,两组患者均未出现严重麻醉并发症。

3 讨论

腹腔镜手术患者的麻醉管理与传统的开腹手术所不同的地方就是腹腔镜手术的CO2气腹所造成的患者生理功能的变化,最明显的就是高碳酸血症,气腹导致腹压升高引起的腹胀以及由CO2气体刺激膈肌所造成的不适[1]。

任何伤害性刺激均可引起机体发生应激反应,包括上腹部的手术。而应激反应涉及内分泌-代谢的变化很复杂,其中交感-肾上腺髓质系统尤为活跃,儿茶酚胺释放增多可使分解代谢亢进,机体能量代谢增加,如血压上升、心率增快、肾上腺素、皮质醇水平增高。上述情况对高血压、冠心病的老年患者尤为不利。尽管老年人血中儿茶酚胺水平较高,但由于其外周肾上腺受体敏感性降低或由于腺苷酸环氧化酶活性受损导致靶器官应答性或反应性降低,导致老年人代谢率较中青年人低[2]。全麻联合硬膜外麻醉能抑制伤害性刺激对机体的影响。全麻仅抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统,而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导,使交感神经-肾上腺髓质系统兴奋。而硬膜外阻滞可阻断上腹部手术及内脏痛通过低胸段交感神经的传导,伤害性刺激不能传入交感中枢,抑制了应激反应;同时阻滞交感传出神经,使肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素减少[3,4]。

本组资料结果显示：两组患者麻醉前后的BP、HR、RR均有所下降,但差异没有统计学意义(P＞ 0.05),气腹后两组SBP/DBP均有所上升,A组变化无统计学差异(P＞0.05),B组升高明显,与A组比较差异有统计学意义(Ρ＜0.05),并持续到气腹后30m in。A组全麻联合硬膜外阻滞后,循环功能比较稳定,这与胸段硬膜外阻滞区域内的交感神经张力下降有关,导致腹腔内脏血管扩张,周围血管阻力降低,部分代偿了气腹的机械压迫和应激激素增多引起的体循环外周阻力增加,从而降低了单纯全麻下气腹引起的后负荷增加所带来的不利影响,减少心脏做功,降低心肌氧耗,改善心脏血流分布[5]。

综上,硬膜外阻滞复合全麻下施行LC比单纯全麻能减轻术中的应激反应,使血液动力学平稳,麻醉效果优良,苏醒快,是老年患者 LC手术时较好的麻醉方法,值得临床推广。

[1] 谭家驹,孙增勤,甑作均,等.微创外科手术与麻醉〔M〕.北京：科学技术文献出版社,2003：414-415.

[2] 梁仕伟,林春水,等.老年人在吸入全麻并硬膜外麻醉下上腹手术期间血流动力学和氧耗变化〔J〕.第三军医大学学报, 2001,21(9)：697-698.

[3] 王泉云,王健,罗方武.两种麻醉方法对腹腔镜气腹的血流动力学和应激变化的作用〔J〕.中华麻醉学杂志,1999,19：456-458.

[4] 李建军,岳云,张忱,等.麻醉成分意识与镇痛的分离监测〔J〕.中华麻醉学杂志,1999,19：253-254.

[5] 王祖谦.硬膜外麻醉与镇痛对术后转归的作用〔J〕.国外医学麻醉学与复苏分册,1997,18：283.

Comparison of General Anesthesia Combined with Epidura l Anesthesia and General Anesthesia in Elderly Patientsby Laparoscopic Cholecystectomy

LI Hua,XU Jian jian,SHEN Xueqing,et al.DepartmentofAnesthesiology,theChanggangGeneralHospitalofJiangyouCity,SichuanProvince621000

Objective：To investigate the clinical effectes of general anesthesia combined with epidural anesthesia and general anesthesia in old patients by laparoscopic cholecystectomy.Methods：A total of 60 patientsw ere divided into two groups random ly,30 cases in each group.General anesthesia combined with epidural anesthesia was used in A group and general anesthesia was used in B group.The volume of local anesthesio logy and SBP/DBP,HR,SpO2w ere compared in the two groups after anesthesia and gas belly 20m in,30min time respectively.Results：B group after the anesthesia and gas belly SBP/DBP,HR w ere increased,w hich continued to gas belly after 30m in(P＜0.05),A group show ed no significant difference(P＞0.05).Meantime therew ere no severe postoperative concurrent disease.Therewas no postoperative comp lications in A group and B group.Conclusion：General anesthesia combined with epidural anesthesia in laparoscopic surgery can providemore reliable and stable hemodynam ics,elderly patientswith generalanesthesia combined with epidural anesthesiamore safer than general anesthesia.

Generalanesthesia combined with epidural anesthesia,General anesthesia,Elderly,Laparoscopic cho lecystectomy

2011-03-26

(编辑江山)

论 著