排尿反射活动训练对骨科病人术后留置导尿管拔管时机的影响

黄丽芳,陈润芳,萧佩多

排尿是一种反射活动。膀胱逼尿肌受交感神经和副交感神经支配。由第2骶髓～第4骶髓发出的盆神经中含副交感神经,其兴奋可使膀胱逼尿肌收缩,内括约肌松弛,促进排尿[1]。由于留置导尿管时间较长时病人易产生依赖心理,加之骨科术后留置导尿管拔管后的病人不能下床排尿,从而易导致尿潴留,既增加病人痛苦,也增加了护理人员的工作量。我科自2008年3月—2010年5月对126例骨科术后留置导尿管的病人采取排尿反射活动训练的方法,有效地降低了继发性尿潴留的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年3月—2010年5月我科将236例骨科术后卧床留置导尿管的病人随机分为观察组和对照组。观察组126例,其中男72例,女54例,年龄最大93岁,最小19岁;对照组110例,其中男69例,女 41例,年龄最大88岁,最小 17岁。两组病人年龄、性别构成比、留置尿管时间等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 观察组 对术后留置尿管病人从插尿管第1天起开始进行膀胱功能训练,在病人自觉有尿意并确定膀胱充盈后开放导尿管,排空膀胱后夹管,直到膀胱再次充盈。留置导尿管期间行导尿管常规护理。排尿反射活动训练方法即从术后第1天留置导尿管即开始进行夹尿管,待病人有强烈尿意时指导病人用力排尿,尿道口见有尿液流出后,嘱病人停止用力排尿,同时打开夹尿管的开关,排空膀胱。采用此方法锻炼2 d或3 d,每次训练尿道口均有尿液流出,病人出现明确的排尿表现1 d后,于第2天上午膀胱充盈期拔除尿管。有留置镇痛泵病人拔除镇痛泵后拔管。

1.2.2 对照组 留置导尿管期间,护理方法同观察组。医嘱要求拔管时常规给予定时夹尿管,定时开放,锻炼膀胱功能,病人有强烈尿意时拔除尿管。

1.2.3 评价指标[2]排尿效果采用4级评分。0级:无不适,排尿顺利;1级:轻微不适,拔管后等待10 min～15 min;2级:中度不适,有尿急、尿道疼痛、下腹憋胀,排尿不畅或再诱导排尿;3级:重度不适,明显下腹憋胀甚至尿潴留,再行导尿,尿痛、尿急较重,且恐惧排尿。

2 结果(见表1)

表1 两组拔尿管后排尿效果比较 例(%)

3 讨论

3.1 做好病人的心理护理 骨科术后病人排尿姿势改变,有害羞和不习惯的心理,加之伤口疼痛、恐惧、思想紧张等,抑制副交感神经致膀胱逼尿肌松弛无力,尿道括约肌张力增高而致排尿困难,拔尿管后必须通过诱导排尿及再次导尿才能解决问题。再者,由于病人术后留置尿管时间长,使病人有依赖心理。因此,要做好病人的心理疏导,讲解拔除尿管的必要性,消除病人的依赖心理。

3.2 减少拔除留置尿管引起的疼痛 拔尿管时可引起尿道黏膜水肿,使尿道狭窄。病人在拔尿管时心理处于紧张状态,尤其是术后病人,交感神经兴奋,使尿道肌肉张力增高,尿道内径缩小,尿道更加狭窄,加之尿道黏膜稚嫩,当尿道黏膜受损后,由于疼痛刺激,使其大脑皮质高度兴奋,排尿反射高级中枢受到干扰,抑制排尿反射,使排尿不完全受自我意识控制,排尿活动不能正常进行,发生排尿异常甚至尿潴留[3]。病人拔尿管后排尿时,尿液刺激到损伤的黏膜,病人还会产生烧灼性疼痛,加重疼痛感,从而加重排尿困难。所以,拔管后会出现尿不净、尿频、尿后憋胀感等异常现象。观察组在拔尿管前夹闭尿管,尿道口见有尿液流出,尿管与尿道之间充满尿液,有一定的润滑作用,而且尿管随尿液一起滑出,可减少尿管与尿道之间的摩擦力,这样在拔除尿管时不容易损伤到尿道黏膜,疼痛程度也会大大降低,从而提高病人自行排尿的成功率。

3.3 掌握拔除尿管的最佳时机 骨科术后病人拔除尿管后再次发生尿潴留的情况在临床较常见。排尿生理机制表明,膀胱空虚时逼尿肌在副交感神经紧张性冲动的影响下处于轻度的收缩状态,使膀胱内压保持在0.984 kPa,膀胱具有较大的伸展性,当少量尿液充盈膀胱,使膀胱内压力稍升高后可很快回降。如果膀胱内尿量增加使膀胱内压力增加到3.43 kPa时,逼尿肌便出现节律性收缩,排尿欲望明显增强,但仍有意识控制排尿。膀胱内尿量继续增加使膀胱内压达6.86 kPa以上时,便出现明显的痛感以致不得不排尿[1]。膀胱充盈至明显的痛感达到生理状态的最高膀胱内压时,膀胱壁的牵张感受器受到强烈刺激而兴奋,刺激排尿反射,逼尿肌强烈收缩,尿道内括约肌松弛,尿液进入后尿道进一步增强排尿反射形成正反馈。观察组应用自体尿液充盈膀胱有痛感后且尿道口见有尿液流出的同时拔尿管是建立在膀胱功能的恢复和有效排尿反射的基础上,提示在拔管前膀胱功能同样已恢复,避免了传统的拔除尿管后膀胱功能未恢复而导致尿潴留的发生。且拔尿管时机选择在排尿反射最长时刻,使拔尿管后第一次排尿时间缩短,但应注意,病人有强烈尿意时应尽快拔除尿管,以免时间过久引起膀胱括约肌痉挛和逼尿肌收缩无力而引起尿潴留。因此,骨科术后病人留置尿管拔除时机应进行排尿反射活动训练,即留置导尿管夹尿管后病人有强烈尿意的同时,指导病人用力排尿,尿道口见有尿液流出后拔除尿管,其排尿过程顺利,基本不需诱导,排尿量也不受影响,可有效地提高自行排尿成功率,明显降低尿潴留的发生率,减轻病人痛苦,提高护理质量。

[1]姚泰.生理学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:252-254.

[2]李绪梅,陆波,温米琴.尿道表面麻醉减轻术后留置尿管病人尿路感染的研究[J].实用护理杂志,2003,19(7):45.

[3]段婷婷.两种拔尿管方法用于骨科术后病人的效果比较[J].全科护理,2010,8(6C):1615-1616.