场效应治疗仪用于老年血液透析病人动静脉内瘘护理的研究

刘玉玲,蔡晓燕,潘 蓉

动静脉内瘘是维持性血液透析病人的治疗保障,是透析病人的生命线,尤其是老年尿毒症病人,各种脏器功能减退,进行血液透析可能是唯一的选择。又由于老年人的血管膜性化,变薄、变脆、变硬,可用于建立内瘘的血管有限,且建立内瘘的成功率较年轻人低[1,2],加之长期穿刺、局部损伤等多种因素常可引起血管通路的狭窄甚至闭塞而致其功能不全[3]。所以对老年维持性血液透析病人内瘘的保护尤为重要。现将场效应治疗仪用于老年血液透析病人动静脉内瘘的护理中,效果如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年1月—2009年12月在本院透析室使用内瘘透析、年龄在70岁以上的老年病人64例,每例观察18个月,内瘘术式全部采用桡动脉、头静脉端侧吻合,每周透析3次,每次4.5 h。随机分为3组,实验组22例,热敷组21例,浸泡组21例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 内瘘成形术8周以上,内瘘吻合口及手术切口愈合良好。根据血管条件选择阶梯式或定点式穿刺方法。

1.2.2 内瘘护理方法 透析结束后人为压迫15 min,力度以无内外出血或渗血为宜,然后再按纱球并以胶布固定压迫2 h。嘱病人随时触摸静脉动脉化血管有无震颤,若震颤减弱或消失随时就诊。隔夜(约18 h)后以穿刺针眼为椭圆中心,以血管走形为长轴涂抹肝素软膏约8 cm×6 cm,并以保鲜膜覆盖。实验组以场效应治疗仪调至中档加温(测温计测得温度为41℃);热敷组以温度为40℃～42℃热水袋热敷;浸泡组用40℃～42℃热水浸泡整个内瘘侧前臂。3种方法均为涂抹完肝素软膏后实施30 min,每日3次,且浸泡组在浸泡完成后再次涂抹肝素软膏。

1.2.3 监测指标 初入组时、18个月实验结束时均通过彩色多普勒检查内瘘和透析时监测动脉压在 160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时透析机显示的实际血流量结果判定血管并发症和内瘘功能情况。观察皮肤护理并发症,并根据烫伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度和深Ⅱ度。

1.2.4 统计学方法 应用Stata 7.0统计软件处理计数资料用χ2检验,计量资料用均数±标准差(±s),两组间比较采用t检验,多组间比较采用单因素方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组老年病人年龄、并发症、专人陪护方面比较(见表1)

表1 3组病人年龄、陪护及并发症发生情况比较 例(%)

2.2 血管并发症 实验组病人与热敷组病人的血管并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),但均明显低于浸泡组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 内瘘功能 第18个月时实验组与热敷组内瘘功能差异无统计学意义(P>0.05),但均明显高于浸泡组(P<0.05),见表 3。其中 65.67%的病人内瘘有侧支形成。

2.4 皮肤并发症 实验组皮肤并发症发生率明显低于热敷组和浸泡组(P<0.05),详见表 4。

表2 3组血管并发症发生率比较 例

表3 3组内瘘功能比较 mL/min

表4 3组皮肤并发症发生情况比较 例次

3 讨论

血液透析疗法是治疗终末期肾病、延长生命重要而有效的手段。动静脉内瘘可以形象地比喻为长期血液透析病人的生命线。良好、理想的血管通路是终末期肾衰竭病人成功血液透析治疗的重要保障。老年人生理机能退变,心血管疾病、糖尿病病理性因素使血管脆性大、弹性差,因此可用于建立内瘘的血管有限。长期的血管穿刺、局部血管损伤常引起血管通路狭窄而致其功能不全。早期护理干预对于延长血管路通寿命非常重要。

3.1 老年动静脉内瘘的特点 由于老年人生理机能的衰退及病理性因素的影响,内瘘较普通病人不易保护[1]。经彩色多普勒检查发现,本组65.67%的病人内瘘有侧支形成。由于每周的6次穿刺,造成血管内膜损伤,再加上透析后的压迫止血,使得损伤的血管内膜在一定时间内缺血或产生涡流,反复发生使得内膜增生变厚,管腔逐渐变窄[4]。同时侧支循环增强但又都达不到透析的血流量,这就加重了长期使用后的内瘘功能不全。

3.2 穿刺方法的选择 动静脉内瘘常用的3种穿刺方法绳梯法、扣眼法和区域法中[5],绳梯法长期穿刺无血管瘤形成之虞。但要求穿刺点距内瘘吻合口5 cm以上,同时每次呈绳梯状距离上一次穿刺点1 cm以上变更穿刺位置。有文献报道,扣眼穿刺方法对病人的内瘘功能影响小,血管瘤及血管狭窄形成较少。但老年人皮肤松弛、皮下脂肪较少,扣眼穿刺方法很难达到理想效果,又由于血管老化、血管壁弹性及血管收缩功能差,反复穿刺后渗血现象严重,容易造成慢性失血。因此,采取积极有效的护理方法保护老年维持性血管透析病人血管通路具有重要意义。

3.3 动静脉内瘘的护理 本次研究结果显示,浸泡组内瘘功能明显低于实验组和热敷组,但血管并发症又高于实验组和热敷组。这可能与浸泡时老年人的体位一般都要采取坐姿,坚持的时间较短,另外浸泡用具都是开放性的,散热快,保温性能差,因此影响疗效。一般浸泡组与热敷组,每次用测温计调试水温的仅占28%和16%,温度差别大。不定期抽查住院病人浸泡时的水温可以相差8℃以上(42℃～50℃)。这两种烫伤属于低温烫伤,是长时间接触高于体温的低热物体所引起的烫伤。从表面看它的烫伤面积不大,皮肤表面也没开水烫伤或明火烧伤那么严重,但创面往往比较深,严重者甚至会造成深部组织坏死,一旦皮肤破溃,若不及时治疗,极易引起感染。在众多热水袋烫伤病例中,老年人占的比例特别大,原因是老年人多有动脉硬化,四肢末梢神经感觉减退,对热和痛的感觉很迟钝,更易造成皮肤烫伤[6]。且由于老年人的皮肤修复能力差,烫伤后皮肤愈合慢,甚至发生感染,影响到内瘘的穿刺。而经过18个月的观察,场效应治疗仪与热敷法都可以减少内瘘并发症发生,保护内瘘功能。尤其是场效应治疗仪热疗法,本身是一般老年家庭必备的关节受寒疼痛的小型治疗仪,它能够恒温、定时、安全、有效地保护内瘘,普遍得到透析病人尤其老年病人的欢迎。

[1]汪敏利,袁静.老年血液透析病人自体动静脉内瘘术的护理[J].家庭护士,2008,6(4B):984-985.

[2]张丽,林琼真,杨萍.透析动静脉内瘘吻合失败及成熟不良原因分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,8(6):472.

[3]Yan Y,Sun T,Chen QK,et al.Clinical study on arteriovenous fistula in hemodialysis patients[J].Chinese Journal of Blood Purification,2004,3(12):675-676.

[4]Ball LK.Improving arteriovenous fistula cannlation skills[J].Nephrology Nursing Journal,2005,32(6):611-617.

[5]林惠风.实用血液净化护理[M].上海:上海科学技术出版社,2005:104-106.

[6]陈阿鑫.老年人为何冷天易烫伤[J].药物与人,2010,2:19.