可接受噪声级测试在助听器效果评估中的初步应用*

陈建勇 张华 陈雪清 吴燕君 孔颖 郭连生 李靖 李玉玲

噪声下言语理解困难是大多数助听器佩带者最常抱怨的问题，也是导致听障者拒绝使用助听器或将助听器搁置不用的主要原因[1]。目前临床常利用安静环境和噪声下言语测试来评估助听器选配效果，国外相关研究[2]证实噪声下的言语测试确实能提供听障者选配助听器后的受益情况。研究结果同时也表明噪声下言语测试得分与听障者助听器使用成功与否无相关性，噪声下言语测试得分高者其助听器使用并不一定成功；并且噪声下言语测试常受患者年龄、听觉功能的影响[3]，因此，该方法在预测助听器选配是否有效的信度和效度有所降低。为更好地理解背景噪声对听力损失患者言语理解的影响，从而预估听障者助听器使用效果，基于一种以短文(running speech)作为言语测试材料的可接受噪声级(acceptable noise level test, ANL)测试[4]应运而生, 并且相关研究结果表明，利用助听器选配前的ANL值预测患者助听器选配是否成功的概率达85%。

普通话是一种声调语言，在语句结构、言语的冗余度和语言的文化背景方面与英语语言有较大的差异，ANL测试方法是否同样可用于预测普通话听障人群助听器选配效果，目前尚无相关研究报告。本研究利用前期自行开发且经过等价性评估的普通话版ANL(Mandarin acceptable noise level, M-ANL)测试材料，作为普通话听障人群ANL测试选材，探讨不同助听器使用人群间ANL值和以其预估助听器选配效果的差异，为临床助听器选配提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 随机选取2008年1月至2010年3月在北京同仁医院临床听力学中心选配助听器的听力障碍患者37例，男20例，女17例，平均年龄68.0±12.4岁(18～90岁)；双耳均为中度到重度感音神经性聋(WHO 1997年标准)，听力曲线为平坦型、渐降型或下降型。所有患者均双耳选配4、6、8或9通道具备宽动态范围压缩的数字化助听器，其中GN Resound RP系列13例、ZiGa系列8例、优利康Next 4系列9例、Next 8系列7例。助听器佩带时间从3个月到3年不等，根据文献[5]将受试者分为：全天使用助听器组(除睡觉、洗澡、游泳等以外时间均佩带)19例、部分时间使用助听器组(偶尔佩戴)10例和拒绝使用助听器组(不使用已购置的助听器)8例。三组人群年龄分布及气导平均听阈无统计学差异，见表1。

表1 三组听障者年龄及各频率气导平均听阈

1.2测试材料

1.2.1M-ANL测试材料 目前国内尚无普通话版可接受噪声级测试材料，因此，采用前期在国外ANL研究基础上开发的M-ANL测试材料(研究结果初步表明该测试材料的难易程度对ANL没有影响，与国外研究较为一致)，言语声为《北京的春节》，选自人教版小学六年级语文教材，背景噪声仍采用目前国际上通用的12人谈话的交谈噪声(Babble)[6]。测试材料和背景噪声经过数字化处理，强度、频谱、时间间隔等得到严格控制。M-ANL测试材料录制成双声道CD，左声道为男播音员朗诵的《北京的春节》，右声道为12人同时谈话的Babble噪声。

1.2.2助听器效果评估 采用Cox等[7]研发的日常生活助听器满意度问卷(the satisfaction with amplification in daily life, SADL)进行助听器效果评估。SADL问卷共包涵15个问题，涵盖助听器的积极作用、服务与花费、负面作用和个人形象4个方面。每个问题对应7个备选答案(A～G)，代表助听器受益的7个不同程度，用1～7分表示(评估助听器积极作用方面时，A选项最弱，得1分，G选项最强，得7分；反之在评估助听器的消极作用方面时，则A选项得7分，G选项得1分)。应用SADL量表评估时应注意：如果患者的助听器不是自费的，则14题不用计入得分；如果患者在接听电话时不用助听器仍可以听得很好，则11题除去[8]。所有患者均以面对面问询的方式进行SADL量表的评估，了解患者的年龄、听力损失程度和类型、助听器选配的日期、型号以及每日佩带时间。SADL得分以15道题的总体得分作为最终效果评估标准[8]。

1.3测试地点及实验设备 测试地点在北京市耳鼻咽喉科研究所标准隔声室，本底噪声<20 dB (A)。CD播放机将CD左声道中言语信号送入到Madsen OB-922听力计的Channel 1，将CD右声道中Babble噪声送入听力计的Channel 2，分别输出至受试者前方1.5米处的同一GSI DERWEL高精度扬声器，言语和噪声的初始强度均为30 dB HL。受试者以0°角方位面向扬声器，其喇叭正中心位置与受试者坐姿时耳部的高度一致。用1 000 Hz的纯音作为校准信号，按照国标GB/T 7341.2-1998校准声场。所用测试设备经北京市计量科学研究所校准(B&K Type 2209声级计)。

1.4M-ANL测试方法 按照Nabelek开发的ANL测试程序[4]，进行口头或书面指导受试者配合测试。测试过程如下：扬声器将播放一段故事，播放音量不断调高，直到感觉声音太响；接着，将播放声音不断调低，直到觉得听不清故事内容；最后，将故事音量缓慢升高(或降低)，直到挑选出一个听得最舒适的音量，此即为其最舒适响度级 (most comfortable loudness,MCL)值。此时，将Babble噪声通过听力计Channel 2加入声场进行聆听干扰，首先将噪声音量不断调高，直到完全听不清故事；接着将噪声音量不断降低，直到听故事非常清楚；最后将噪声的音量缓慢升高(或降低)，直到受试者告知能够接受的(或忍受的)最大噪声的音量，在这种噪声下仍然可以听清楚故事内容，并且不会感到疲乏或不需要提高注意力聆听，此即为其背景噪声级(background noise level,BNL)值。在整个过程中，告知受试者不需要重复故事，只要能听清楚故事讲述的大致内容就行。测试者根据受试者的手势信号进行测试过程中音量调整，对受试者依次进行裸耳和助听下的M-ANL测试，短文材料和Babble噪声分别以30 dB HL的输出强度开始，以2 dB的步距增加或降低给声的强度，获得受试者在安静环境下的MCL值和背景噪声下的BNL值。

M-ANL值计算方法：裸耳下或助听下M-ANL(dB S/N)=裸耳或助听下MCL(dB HL)-裸耳或助听下BNL(dB HL)

1.5统计学方法 使用SPSS 13.0 统计软件对实验数据进行分析，根据数据的正态性检验和方差齐性检验的特点，采用配对t检验和单因素方差分析比较裸耳和助听下的ANL值差异和不同助听器使用组间ANL值和SDAL得分差异。年龄和平均听阈与ANL的相关性采用pearson相关分析。

2 结果

2.137例受试者裸耳和助听下MCL、BNL、和M-ANL值比较 37例受试者裸耳和助听下MCL值及BNL值差异均有统计学意义(P<0.05)；裸耳和助听下的M-ANL值差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 裸耳和助听下MCL、BNL及M-ANL值比较

2.2各组间裸耳MCL、BNL和M-ANL值比较 三组间MCL值有统计学差异(P<0.05)，进一步行LSD两两比较显示：全天使用助听器组MCL值与拒绝使用组有统计学意义(P=0.013)，而全天使用助听器组和部分时间使用组间、部分时间使用组与拒绝使用组间MCL值差异无统计学意义(P值为0.625和0.063)；三组间BNL值均无统计学差异(P=0.371)，进一步对三组间裸耳M-ANL值分析显示：三组间M-ANL值存在显著统计学差异，全天使用助听器组ANL值明显低于部分时间使用助听器组和拒绝使用助听器组(P<0.05)，部分时间使用组与拒绝使用组比较差异也有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 各组间裸耳MCL、BNL和M-ANL值比较

2.3三组间SADL得分比较 三组间SADL得分具有显著的统计学差异(F=23.948,P=0.000)，全天使用助听器组的SADL得分高于部分时间使用助听器组和拒绝使用助听器组(P值均为0.000)，LSD两两比较显示全天助听器使用组与部分时间使用组、全天助听器使用组与拒绝使用组SADL得分差异均有统计学意义(P值均为0.000)，但部分时间使用组与拒绝使用组间SADL得分差异无统计学意义(P=0.253)(表4)。

表4 各组间SADL得分及变化范围(分，

2.4性别、年龄和平均听阈与助听前M-ANL值相关性分析 Pearson相关分析结果显示，性别与M-ANL值无相关性(r=0.165,P=0.329)，年龄与M-ANL值无相关性(r=0.023,P=0.890)，平均听阈与M-ANL值有较弱相关性(r=0.460，P=0.004)。

3 讨论

目前在临床助听器选配中，选配师常利用纯音测听、安静环境下单音节、双音节和噪声下的语句测试来预测和评估听障者助听器选配效果。然而研究发现[9]这些测试结果在预测助听器使用效果的敏感性方面较差。

可接受噪声级测试由Nabelek[4]1991年首次提出，当时称为“可容忍的信噪比”(tolerated signal-to-noise ratio)，2004年Nabelek[2]重新定义为“可接受噪声级”(acceptable noise level, ANL)，主要用于评估背景噪声环境对听障者言语理解的影响，从而预估助听器选配效果。Nabelek研究[5]表明：ANL值越小，其接受背景噪声的能力越强，助听器选配效果越好；全天使用助听器者ANL值明显低于部分时间使用助听器组和拒绝使用助听器组，而后两者的ANL值没有明显的统计学差异。该研究同时对ANL值进行临床分级，发现患者裸耳时(助听前)ANL值如果小于7 dB S/N，其助听器使用的效果将很好，若裸耳ANL值大于13 dB S/N, 其助听器使用的效果将非常差，而ANL值在两者之间其助听器使用成功和失败的概率将各达50%。

本研究主要探讨应用普通话语言的ANL测试是否同样适用于预估普通话听障人群助听器选配效果。结果显示三组间M-ANL值存在统计学差异，全天使用助听器组M-ANL值明显低于部分时间使用助听器组和拒绝使用助听器组，与Nabelek等[5]的研究结果较为一致。SADL量表评估得分发现全天使用助听器组得分明显高于其余两组，而后两组人群间没有统计学差异，表明全天使用助听器组助听器使用效果优于其余两组；助听前、后的M-ANL值没有统计学差异，与国外文献报道一致[4]。因此，初步认为M-ANL测试同样适用于普通话听障人群的助听器选配效果预估。本研究中全天使用助听器组ANL值多集中在10 dB S/N以下，部分时间使用助听器组M-ANL值多在10～15 dB S/N，拒绝使用助听器组M-ANL值散在分布在10～25 dB S/N之间，其中一半以上高于15。另外，发现个别全天使用助听器者的M-ANL值高于部分时间使用组和拒绝使用组M-ANL值，因此利用裸耳M-ANL值来预测听障者助听器的使用情况仍然存在一定的差异。因此在后续的研究中将增加受试者例数，利用裸耳M-ANL值作为预测变量，进一步构建M-ANL测试预测普通话听障人群助听器选配成功与否的数学模型和分级标准。

本研究中相关性分析结果显示听障者裸耳时M-ANL值与其性别、年龄均无相关性，与国外研究[4，10]结果一致。Nabelek等[4，6]研究显示裸耳ANL值与双耳纯音听阈之间无相关性(P=0.164)，Harkrider等[11]发现ANL值与中耳主要功能变量如中耳阻抗、声反射阈值无关，与耳声发射引出与否无关，认为ANL值与耳蜗的听觉功能无关。从文中结果看，M-ANL与平均听阈存在较弱相关性，与国外相关研究存在一定的差异，考虑可能为以下原因：①普通话为声调语言，与英语存在较大差异；②受试者人数尤其是拒绝使用助听器组人数偏少。因此，后期的研究中有必要扩大受试者人数，并进一步探讨M-ANL测试与听觉功能的相关性，从而提高M-ANL测试预估普通话人群助听器选配效果的信度、效度和敏感度。

ANL测试便捷、简单、耗时短(测试过程约5分钟)的优势使其在临床助听器选配中具有较高的应用价值。根据ANL测试结果可以从以下几方面指导助听器选配师：①预估助听器使用效果，为听障者提供合理的期望值；②对于双耳纯音听力相同但无条件双耳选配的患者，可以根据M-ANL测试结果，选取M-ANL值较低耳进行助听器选配[12]；③根据听障者个体ANL值的情况，在助听器数字化程度的选择方面(如数字化降噪、方向性麦克风、FM系统)提供正确的指导。因为对于纯音听力相同的患者，ANL值较低者，数字化程度一般的助听器或许就可以达到满意的助听效果；而对于ANL值较高者，则或许需要选配矩阵麦克风和降噪功能较好的助听器才能达到一定的效果[13]；④对选择人工耳蜗植入还是助听器选配提供一定的指导：部分重度或极重度语后聋患者，如果其ANL值较低的话，选配大功率助听器或许仍然可以达到和人工耳蜗相同的效果[14]；⑤根据ANL理论，为患者提供听觉康复指导，甚至是药物干预，从而提高患者对背景噪声的接受能力[15]。

(致谢：感谢美国田纳西大学听觉与言语病理中心的Patrick N. Plyler教授、北京大学中文系王蕴佳教授和北京语言大学对外汉语研究中心曹文教授对本课题材料的选取给予的悉心指导和帮助；同时感谢解放军总医院耳鼻咽喉科研究所于黎明老师对本研究声场校准方面提供的指导。)

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