声带黏膜上皮缝合法在任克水肿手术中的应用

张弢 张治军 蒋梦穗 张珺珺

任克水肿(Reinke’s edema)在嗓音疾病中较为常见，临床表现为严重的声嘶，发音低沉而单调。严重任克水肿的治疗采用手术方法，包括微瓣吸引及压榨[1]、激光[2]、切割器[3]等等，但治疗效果并不十分理想。上海中医药大学附属曙光医院耳鼻咽喉科于2006年以来在上述方法基础上，采用声带黏膜上皮显微缝合，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 61例声带任克水肿病例为我科住院患者，均为男性，且都有长期吸烟史。其中，缝合组31例，年龄36～67岁，平均54岁，病程2个月～10年，均为双侧声带发病，Yonekawa分级[4]：II级(双侧声带前2/3接触)10例，III级(双侧声带全长接触)21例，无I级(双侧声带前1/3接触)病例。未缝合组30例，年龄42～69岁，平均58岁，病程3个月～12年，双侧声带发病，Yonekawa分级：II级17例，III级13例，无I级病例。

1.2手术方法 患者仰卧，麻醉成功后，在显微镜下探查任克水肿的边界，切口与前联合至声带突的连线相平行，以估计的正常声带边缘偏外侧的声带表面做纵行黏膜切口，长度与任克水肿的前后界等长。用喉息肉钳夹持黄豆大小的肾上腺素棉球，从声带下方自下而上对任克水肿组织进行推挤，显微镜下可以看到有液体组织从切口溢出，用吸引器从切口尽量吸出液体组织。复位黏膜上皮，估测并修剪多余上皮组织。注意尽量减少任克间隙的扰动并避免声带纤维层及肌层的损伤。

缝合组在上述手术基础上，进行声带黏膜上皮缝合：①用喉有齿钳(杭州好克公司生产)夹持5-0合成吸收性缝合线(POLYSORB 5—0，Braided LACTOMER 9-1，Syneture)的针体前1/3部位，针体平面大致为水平位，针头以合适的角度朝向术侧声带；②沿支撑喉镜镜体缓慢进入喉腔，线头尾端露出在镜体外，以利打结；③缝合声带上皮层切口；④镜体外打结后用喉钳推送至喉腔，适度力量拉紧缝线。根据情况可缝合1～2针。缝合后可见声带黏膜上皮对位良好，声带游离缘保持光整(图1)。其中4例较为严重的双侧声带任克氏水肿患者(Yonekawa分级均为III级)进行了双侧缝合。未缝合组不做缝合。

图1 术后第2周喉镜图像 (右侧声带中部黑色部分为缝线)

术后常规抗炎、消肿治疗，严格禁声2周。术后1周予以庆大霉素8万U加地塞米松5 mg超声雾化吸入，一日2次。

手术后第1、2、3、4、8周作间接喉镜检查，第12周作动态喉镜检查。

1.3疗效判定标准

1.3.1间接喉镜检查 治愈：声音恢复正常，发高、低音均正常，双侧声带表面光滑、珠白色、活动好、闭合佳；显效：说话声音恢复正常，发高音时有嘶哑，声带表面光滑、色微红、活动好、闭合佳。有效：声音略嘶哑，双侧声带表面基本光滑、稍充血肿胀、活动好、闭合时有小梭形间隙；无效：声嘶症状同术前，喉镜下示声带仍充血、肿胀[5]。

1.3.2动态喉镜检查 动态喉镜下根据频闪光不同将声带黏膜波分为静相与慢动相。慢动相波形明显，较易观察。根据慢动相中黏膜波运动的快慢分为正常和减弱。

1.4统计学方法 两组比较采用卡方检验，使用SPSS11.0软件对数据进行统计学分析。

2 结果

术后间接喉镜下，缝合组总有效率100.00%，高于未缝合组(90.00%)，差异有统计学意义(χ2=9.445，P<0.05)(表1)。动态喉镜下，缝合组慢动相29例(93.55%)正常，2例(6.45%)减弱；而未缝合组22例(73.33%)正常，8例(26.67%)减弱，两组差异有显著统计学意义(χ2=4.546，P<0.05)。

表1 间接喉镜下两组疗效比较(例，%)

注：χ2=9.445，P=0.024(P<0.05)

3 讨论

声带任克水肿病变位于声带上皮下间隙，表现为声带鱼腹样肿胀，表面光滑，半透明，颜色与声带相同或相近，因重力作用声带有时会出现松弛下垂，闭合无力。Kambic等[6]认为任克间隙的界限并不是一成不变，其范围向前可达前联合处，向后至声带突，向上达喉室底部，向下达弓形下线。Volic等[7]发现任克间隙水肿后，其内不仅会出现大量不成熟的弹性纤维，而且上皮和间质细胞会呈现较高的代谢活性状态，渗出过量的细胞外基质。

Sommer等[8]对术后一年的声带任克水肿患者进行语音质量评价，发现19%的患者语音质量未见改善，认为应对任克水肿手术治疗持非常谨慎的态度。Dursun等[2]使用CO2激光和冷仪器结合手术治疗声带任克水肿，并认为切除多余的声带黏膜能降低任克水肿复发的危险，并能提供更好的语音质量，因此可作为包括专业用嗓患者的一个手术选择。本研究发现部分肿胀范围较广较严重的病例，术中上皮层切开行微瓣吸引及压榨后，复位的黏膜上皮皮瓣残余较多，而修剪后切缘吻合满意度会较差，有可能出现下列情况：①上皮层切缘不光整，对合度欠佳；②上皮层修剪过度造成黏膜上皮缺损，纤维层直接暴露；③术后拔管、咳嗽、发声等导致黏膜上皮皮瓣移位。这些都可能导致声带黏膜上皮化受阻，上皮修复期延长，容易出现瘢痕。本研究采用的声带黏膜上皮缝合方法，陈文文等[9]在喉裂开手术中已有所应用，在任克水肿手术中进行声带黏膜上皮缝合，有以下优点：①可以使声带黏膜上皮完全对位吻合；②即使出现上皮缺损，通过缝合可得以弥补；③避免了术后黏膜上皮皮瓣的移位。这样能够使切口尽早愈合，减少瘢痕产生几率，有利于恢复良好的发声，从而提高手术的疗效。

本研究采用5-0缝合线缝合声带黏膜上皮，主要是考虑到5-0缝合线针线一体，针头大小、弧度适合进出喉腔。通过本研究体会到：①缝合时声门开放度至关重要，如果声门狭窄，可能造成针头无法进入声门区而致缝合失败；②应力求保持术野清晰，用肾上腺素棉球适时止血，可使声带解剖层次显露清晰；③显微镜下声带结构更为清晰，术者能更清楚地辨识病变及手术范围；④操作时动作需轻柔、精细，特别是缝合上皮层时，进针、出针时须按针体弧度逐步旋转拉出，打结时忌用力过度等，否则容易造成声带黏膜上皮撕裂。

缝合组缝线的及时脱落有利于减少缝线对黏膜上皮的炎症、增生反应及对对侧声带的摩擦刺激。本组病例术后观察也发现缝线对声带的影响微乎其微，未出现声带瘢痕、肉芽，声带黏膜波活动也大致正常。另外，4例双侧声带缝合手术患者，术后均未出现声带粘连，考虑可能是缝合后创面消失而降低了粘连的风险，但仍建议尽量避开前联合部位。

本研究结果表明：显微支撑喉镜下采用声带黏膜上皮缝合的方法，能提高声带任克水肿手术效果，其总有效率明显高于未缝合组，并可减少并发症，值得推广。

4 参考文献

1 Zeitels SM,Hillman RE,Bunting GW,et al.Reinke’s edema:Phonatory mechanisms and management strategies[J].Ann Oto Rhinol Laryngol,1997,106:533.

2 Dursun G,Ozgursoy OB,Kemal O,et al.One-year follow-up results of combined use of CO2laser and cold instrumentation for Reinke’s edema surgery in professional voice users[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2007,264:1 027.

3 Honda K, Haji T, Maruyama H.Functional results of Reinke's edema surgery using a microdebrider[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2010,119:32.

4 Yonekawa H.A clinical study of Reinke’s edema[J].Auris Nasus Larynx,1988,15:57.

5 谢朝峰,郑则钦,纪钦泉,等.喉显微手术治疗任克水肿48例临床观察[J].中国临床实用医学,2008,2:21.

6 Kambic V,Gale N,Radsel Z.Anatomical markers of Reink’s space and the etiopathogenesis of Reinke’s edema[J].Laryngorhinootologie,1989,68:231.

7 Volic SV,Klapan I,Seiwerth S,et al.Extracellular matrix of Reinke’s space in some pathological conditions[J].Acta Otolaryngol,2004,124:505.

8 Sommer C,Schultz-Coulon HJ.Long-term results after microlaryngoscopic removal of Reinke’s edema[J].HNO,2007,55:365.

9 陈文文,邓亚新,童军,等. 显微声带撕皮和黏膜缝合治疗早期喉癌[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2005,19:200.