0～6岁正常儿童骨导听性脑干反应的特征分析*

李隽 王智楠 黄芳 刘艳 魏翠芬 徐忠强

气导听性脑干反应(air conduction auditory brainstem responses , AC-ABR)联合耳声发射(OAE)是目前评估儿童听力损失最主要的客观检测手段。但是对于有中耳疾患如先天性外耳道闭锁和合并分泌性中耳炎的耳聋患儿，仅仅采用AC-ABR和OAE很难判定听力损失性质。近20余年来国外陆续有报导显示[1]，骨导ABR(bone conduetion auditory brainstem responses,BC-ABR)对感音神经性聋新生儿的检出、耳蜗残余功能的判断以及各种听力损失的鉴别诊断有着重要意义。但在我国，骨导ABR的应用研究报导较少，本研究通过分析30例听力正常儿童的骨导ABR的特征，探讨骨导ABR在儿童听力评估中的价值，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 2010年1月至2010年6月在武汉市妇女儿童医疗保健中心进行听力学检查的0～6岁听力正常儿童30例(60耳)，0～岁、1～岁和3～6岁各10例(20耳)，平均年龄2.5±1.3岁；其中男17例(34耳)，女13例(26耳)。0～岁组男6例，女4例；1～岁组男5例，女5例；3～6岁组男6例，女4例。所有受试者耳镜、声导抗和耳声发射检查正常，气导ABR波Ⅴ阈值≤20 dB nHL；既往无耳科和神经科疾病；均无耳毒性药物应用史和噪声暴露史。

1.2测试方法 测试在标准隔声电屏蔽室内进行，室内噪声为27 dB(A)，采用丹麦MCU-90型诱发电位仪进行测试,纽扣式电极,耳机为3A插入式气导耳机和Radioear B-71骨导耳机。所有受试儿童按0.5～0.8 ml/kg口服10%水合氯醛并结合剥夺睡眠法[2]进行测试前诱导睡眠。记录电极置于前额正中发际处，参考电极置于同侧乳突下1/2～1/3处，电极阻抗均≤5 kΩ。刺激信号为交替极性短声，刺激速率为27.7次/秒，分析时间均为10 ms ,叠加次数1 024次，带通滤波范围骨导50～1 500 Hz 、气导100～3 000 Hz；测试双耳短声气、骨导ABR。气导刺激强度从80 dB nHL开始，以20 dB递减；骨导刺激强度从40 dB nHL开始，以10 dB步距递减，重复记录两次，接近反应阈时以5 dB递减，以能引出可重复波Ⅴ的最小声强作为ABR阈值。骨导测试时不移动参考电极，骨导耳机斜置于乳突上1/2处，接地电极置于鼻根部，骨导耳机置于测试耳乳突部时应注意垂直压于乳突上1/2部表面并保持位置恒定不动，且避免与纽扣式电极接触及碰及耳廓，对侧耳给予较刺激声强度高20 dB的白噪声进行掩蔽。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。将同一耳自身的气骨导ABR结果进行配对t检验, 不同年龄段间进行两两比较，不同性别和不同年龄段间测试结果进行两独立样本t检验。

2 结果

2.1骨导ABR波形、引出率及反应阈 30例(60耳)听力正常儿童骨导ABR与气导ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形相似，其中波Ⅴ振幅最大、最稳定。各波引出率随刺激强度增强而增加，刺激声强度为30 dB nHL时，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ引出率分别为28.33%(17/60)、48.33%(29/60)和100%(60/60)。波Ⅴ反应阈为5.95±4.80 dB nHL，较气导阈值(15.68±5.78 dB nHL)低，差异有统计学意义(P<0.01)；波Ⅴ潜伏期为6.94±0.45 ms，与气导波Ⅴ潜伏期(7.05±0.36 ms)相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随刺激强度增大，波幅增大、潜伏期缩短。典型的儿童骨导ABR的波形图见图1。

图1 儿童骨导ABR波形图

2.2不同性别和不同年龄段儿童骨导ABR的比较 刺激声强度为30 dB nHL时，本组男、女儿童骨导ABR波Ⅴ阈值分别为5.97±4.73和6.15±5.10 dB nHL；波Ⅴ潜伏期分别为6.93±0.41和6.98±0.46 ms，不同性别间波Ⅴ阈值和潜伏期的差异均无统计学意义(P>0.05)。0～岁、1～岁和3～6岁各年龄段骨导ABR波Ⅴ阈值分别为10.36±4.34、6.03±2.99和5.83±3.03 dB nHL；波Ⅴ潜伏期分别为7.14±0.41、6.79±0.44和6.86±0.40 ms。可见，0～岁组骨导ABR波Ⅴ阈值较1～岁和3～6岁组高，波Ⅴ潜伏期较1～岁和3～6岁组延长，差异有统计学意义(P<0.01)；1～岁和3～6岁组间Ⅴ波阈值和潜伏期的差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

骨导ABR检测是基于气导刺激方式进行的，但骨导ABR的检出率、反应阈和潜伏期与气导ABR之间存在许多不同。有文献[3,4]报道骨导ABR较气导ABR的检出率低、反应阈高且潜伏期长，分析原因可能与骨、气导输出的短声声学特性不同有关。骨振器输出的短声频率相对较窄, 主要能量峰在1～2 kHz，3.7 kHz以上能量很低,3.7 kHz以内能量也不均匀；而气导短声的主要能量峰在2～4 kHz，在6.7 kHz以内的频率范围内能量输出较为一致[5～7]。而本组儿童的骨、气导ABR波形具有良好的一致性，全部受检者均引出清晰、稳定、分化良好、重复性好的波Ⅴ。骨导ABR阈值较气导低，两者波Ⅴ潜伏期无显著性差异，这与上述文献报道的骨导ABR的特征不完全一致。原因可能是本研究的对象为儿童，而儿童与成人的生理差异较大，包括皮肤和脂肪的厚度、乳突气房的气化情况、骨质的密度和神经系统的发育成熟程度等不同, 均会导致声音传导特性的不同而影响骨导ABR检测结果[8]。Stuart等[9]研究显示，正常成人骨导ABR阈值(18.75 dB nHL)较气导ABR阈值(3.75 dB nHL)高，但在正常婴幼儿骨导ABR阈值(1.25 dB nHL)较气导ABR阈值(3.75 dB nHL)低; Yang[10]比较了新生儿骨气导ABR的波Ⅴ潜伏期也未发现明显延长，本研究结果与之相似。另外，骨导ABR的测试结果除了受声音传导通路等生理因素方面的影响外，还受换能器、校准等物理因素方面的影响[6]。

本研究结果显示，1岁以内的儿童较1岁以上儿童骨导ABR阈值高，波Ⅴ潜伏期长，男女性别间并无显著差异。潜伏期的长短可反映耳蜗、听神经及脑干内诸多生理物理过程， 受耳蜗传导时间、神经纤维传导速度、毛细胞和听神经纤维间的突触延迟及脑干传导通路上各级神经纤维间的突触延迟的影响。 骨导ABR阈值和潜伏期随年龄的变化提示婴幼儿周围听觉器官和听觉中枢在生后存在继续发育成熟的过程，而不同性别间发育差别不大。因此，评估儿童听力时应根据不同的人群以相应的标准作为参考。

由于骨振器需要一定的能量才能发出声音，随着刺激声强度的提高，骨振器需要的能量也加大，从骨振器发出的电磁能在ABR 记录中会产生刺激伪迹，尤其是使用单个电极时，骨振器与参考电极都放置于乳突表面，刺激伪迹振幅明显，影响波形辨认。刺激伪迹的产生还与记录参数、刺激声类型和前庭的非听性反应有关[11]。本研究采用的丹麦MCU-90型诱发电位仪骨振器的最大输出为46 dB nHL，刺激声为短声，根据文献[12]采用耳垂电极和交替极性刺激，以减少刺激伪迹的产生，但当刺激强度从40 dB nHL开始时，部分儿童仍出现了非线性波形致无法辨认的情况，降低刺激声强度后则出现了可辨认图形。由于采用的刺激声频率、测听室条件、仪器设置和研究对象不同，国内外学者报道的产生刺激伪迹时骨振器的输出强度不一致[11,13]，但一致认为骨振器的能量输出是影响伪迹的主要因素。另外,随着骨振器输出的加大，骨振器振动幅度加强，可能使儿童的睡眠状态受干扰，迫使检查中断。因此，最大输出的限制使骨导ABR在判断中度以上听力损失儿童的骨导阈值时作用有限。

虽然受骨振器最大输出的限制、掩蔽问题和刺激伪迹干扰等因素的影响，骨导ABR在听阈的评估上受到一定限制, 但在小耳畸形、外耳道闭锁和合并中耳积液的患儿的听力检查中,骨导ABR有助于听力损失性质的判断和了解内耳及蜗后功能，对婴幼儿轻-中度听力损失的评估有重要参考价值。

4 参考文献

1 Cone-Wesson B,Ramirez GM.Hearing sensitivity in new-boms estimated from ABRs to bone-conducted sounds[J]. J Am Audiol,1997,8:299.

2 黄芳,魏翠芬,刘艳.小儿听觉诱发电位检查前口服水合氯醛镇静作用的观察[J]. 听力学及言语疾病杂志，2009,1:74.

3 钱宇虹,梁力,江刚.正常青年人气骨导听性脑干反应的比较研究[J]. 听力学及言语疾病杂志，2002,10:76.

4 Sohmer H, Freeman S. The latency of auditory nerve brainstem evoked responses to air- and bone-conducted stimuli[J]. Hear Res，2001，160:111.

5 殷善开,武文明,顾瑞,等.听性脑干反应骨导刺激声的声学特性[J]. 听力学及言语疾病杂志,1999,1:15.

6 Beattie RC. Normative wave V latency-intensity functions using the EARTONE 3A insert earphone and the radio ear B-71 bone vibrator[J]. Scand Audiol，1998，27:120.

7 Cornacchia L, Martini A, Morra B. Air and bone conduction brainstem responses in adults and infants[J]. Audiology，1983，22: 430.

8 董慧艳,李敏,殷善开,等.听力正常青年人骨传导脑干电反应测试及骨振器不同位置放置对其影响[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科杂志,1995,1:15.

9 Stuart A, Yang EY, Stenstrom R, et al . Auditory brainstem response thresholds to air and bone conducted clicks in neonates and adults[J]. Am J Otol，1993，14:176.

10 Yang EY, Stuart A, Mencher GT, et al.Auditory brain stem responses to air- and bone-conducted clicks in the audiological assessment of at-risk infants[J]. Ear Hear，1993，14:175.

11 刘辉, 莫玲燕, 陈静.短音骨导听性稳态反应中伪迹的研究[J].听力学及言语疾病杂志, 2010,18：243.

12 Fichino SN, Lewis DR, Fávero ML.Electrophysiologic threshold study in air and bone conduction in children with 2 months or less age[J]. Rev Bras Otorrinolaringol, 2007,73:251.

13 Small SA,Stapells DR. Multiple auditory steady-state response thresholds to bone-conduction stimuli in young infants with normal hearing[J].Ear and Hearing,2006,27:219.