言语识别率测试在桥小脑角肿瘤诊断中的作用

徐建乐 王恺 郑芸

桥小脑角(cerebellopontine angle，CPA)肿瘤占成人颅内肿瘤的5%～10%，儿童颅内肿瘤的1%[1]。患者常以听力下降、听不清、耳鸣等症状到耳鼻咽喉科或听力专科就诊，但由于该病的症状缺乏特异性，致使这类疾病的诊断率较低。由于CPA肿瘤患者常出现言语识别障碍，言语识别率(speech recognition score ，SRS)测试对该病的诊断有重要意义[2]。早在20世纪40年代，国外已将言语测听应用于临床诊断听神经瘤。20世纪50年代以来,欧美等国家将言语测听作为耳鼻咽喉科和听力学临床的常规检查,基本目的是评价受试者在日常生活条件下对言语的识别能力,反映中枢听觉系统和外周听觉系统的功能状态[3]。然而目前在我国临床听力学工作中，言语测听尚不是常规听力学检测项目,未得到广泛开展和应用。本研究旨在探讨SRS测试在CAP肿瘤诊断中的作用。

1 资料与方法

1.1研究对象 2009年12月至2010年8月在四川大学华西医院耳鼻咽喉-头颈外科听力中心以听力下降或听不清为主诉、听力学评估发现SRS得分异常、结合MRI检查疑为蜗后病变(retrocochlear pathology)导致感音神经性听力损失的患者19例20耳为研究对象，排除了外伤性伪聋者和听神经病患者。其中，左侧11例，右侧7例，双侧1例。年龄13～63岁，平均41.68±15.92岁,病程1～108月，平均25.74±28.94月。成人17例，儿童2例；女11例，男8例。患侧主要症状以渐进性听力下降最多见，占16例(16耳，80%)，突发性听力下降3例(4耳，20%)。患侧伴随症状有：耳鸣10例(11耳)，头痛或头晕9例，行走不稳3例，视物模糊1例，复视1例，面部麻木1例，面部疼痛1例。纯音测听示单侧听力损失17例 ，双侧2例，均为不对称性感音神经性听力损失(不对称性听力损失是指双耳耳间听阈差至少有一个频率≥15 dB[4])。20耳中听力正常1耳，轻度听力损失6耳，中度3耳，重度10耳。全部患者分别进行SRS测试和头部增强MRI检查。

1.2SRS测试方法

1.2.1测试仪器及材料 在隔声室内用配有言语系统的丹麦Interacoustic AC40或丹麦Madsen OB-922型听力计测试，其言语输出声强为0～100 dB HL。采用上海瑞金医院和华东师大编制的单音节词表[2]，分别测试双耳SRS。该表的单音节词分4组，每组包括25个汉字，每词4分，满分100分。

1.2.2测试方法 采用朗读式P-I function测试[5]，每次测试由同一人进行，且发音平稳，普通话标准。言语输出的声强从受试耳的500、1 000和2 000 Hz纯音平均听阈上30～40 dB开始，测试过程中测试者遮挡口唇，任选词表中的1组(25个汉字)用普通话朗读。每读一字后让患者复读，25个汉字复读结束后，测试者评分，SRS评分通常以百分比表示，每个词正确反应得2分，将识别正确的词数相加乘以2，即得出正确百分比[5]。再以10 dB步距递增言语声强，选不同组词进行上述测试。随着言语声强的增大，患者会出现不能耐受或声强值增加到最大输出100 dB，此时测试结束，得出多个SRS，其中得分最高者为最大言语识别率。通过掩蔽测出单、双耳的SRS。部分患者在加大言语声强度后，言语识别率反而下降，出现回跌现象(rollover effect)[2]，在这种情况下言语声强最大时的言语识别率即为最小言语识别率。

1.2.3蜗后病变SRS异常的判断标准 SRS异常的表现主要有两种：①最大言语识别率异常低下，与纯音听阈结果不相符[6]；②在SRS测试中出现回跌现象， 回跌指数(rollover index, RI)是判断是否有蜗后病变的重要参数, RI=(最大言语识别率-最大声强时的最小言语识别率)/最大言语识别率[7]。当RI≥0.25时提示有蜗后病变[7]。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，两变量间相关性采用秩相关分析，两组间比较采用两独立样本秩和检验。

2 结果

2.1MRI、手术方式及病检结果 19例20耳MRI头部轴位冠矢状位增强扫描示CPA占位病变者16例(16耳，80%)，其中一例听神经瘤患者的MRI图像见图1。15例(15耳)接受了经乙状窦后入路肿瘤切除术，病检结果为：神经鞘瘤(听神经瘤)10例(10/15，66.67%)、脑膜瘤3例(3/15，20%)、表皮样囊肿1例(1/15，6.67%)、脉络丛乳头状瘤1例(1/15，6.67%)。按MRI扫描显示的肿瘤最大直径分类[8]：中型(1.5～2.9 cm )3例，大型(3.0～4.0 cm)6例，巨大型(>4.0 cm)7例。16例肿瘤平均直径3.71±1.00 cm。MRI显示的CPA肿瘤最大直径与最大言语识别率结果行秩相关分析差异无统计学意义(P=0.590)，尚不能认为肿瘤大小与最大言语识别率有相关性。

图1 一例听神经瘤患者的MRI图像

a 横断位增强T1W显示右侧CPA及内听道肿块实性部分及囊壁明显强化；b 横断位T2W-FLAIR示病变呈高信号

2.2SRS测试结果 19例20耳患侧最大言语识别率分别是:0%(8耳)、4%(2耳)、8%(2耳)、12%(1耳)、20%(1耳)、40%(1耳)、44%(1耳)、56%(1耳)、68%(1耳)、80%(2耳)。10例听神经瘤患者的最大言语识别率分别是：0%(4例)、4%、8%、12%、20%、40%、80%各1例；其中80%(8/10)SRS≤20%。听神经瘤(10例)和非听神经瘤(5例)最大言语识别率行两独立样本秩和检验差异无统计学意义(P=0.371)，尚不能认为听神经瘤与非听神经瘤患者的最大言语识别率有差异。SRS测试中出现回跌现象者7耳，其RI分别是：0.26、0.36、0.40、0.80、0.88、1、1，这7例中MRI扫描示CPA肿瘤6耳，当采用RI≥0.25诊断CPA肿瘤时，正确检出率为85.71%(6/7)，误诊率为14.29%(1/7)；当采用RI≥0.45诊断CPA肿瘤时，正确检出率为57.14%(4/7)，漏诊率为28.57%(2/7)。20耳中符合蜗后病变SRS异常标准①者15耳，即最大言语识别率与其纯音平均听阈不相符合；符合标准②者7耳；同时符合标准①和②者2耳。

2.3SRS和RI对CPA肿瘤的诊断价值 以MRI结果为诊断CPA肿瘤的标准，最大言语识别率、RI分别与MRI诊断CPA肿瘤的比较见表1，分别计算最大言语识别率和RI诊断CPA肿瘤的敏感性和特异性，最大言语识别率的敏感性为75%，特异性为25%；RI的敏感性为37.50%，特异性为75%。说明最大言语识别率诊断CPA的敏感性较好，即最大言语识别率异常则确诊CPA肿瘤的可能性较大；而RI诊断CPA的特异性较好，即RI阴性确诊不是CPA肿瘤的可能性较大。

表1 MRI与最大言语识别率、RI检查结果比较(耳)

3 讨论

言语测听是国际上临床听力学检测技术的常用方法，用于了解受试者听清楚言语的能力，对正确诊断听力疾病有重要意义。SRS受传导性听力损失影响小但受神经性听力损失(蜗后病变)的影响大[5]，因此，其对于蜗前和蜗后病变(包含CPA占位病变)有重要鉴别意义。Johnson(1977)报道听神经瘤患者72%有SRS异常(<60%)[9]，本研究中听神经瘤患者80%(8/10)SRS异常(≤20%)。用回跌指数来量化的回跌现象也是蜗后病变的表现之一，Jerger[10]和Dirks等[11]认为RI≥0.45时多是蜗后病变引起。本研究结果中如以0.26≤RI≤1为标准，蜗后占位病变正确检出率为85.71%(6/7)，误诊率为14.29%(1/7)；当采用RI≥0.45为标准时蜗后占位病正确检出率57.14%(4/7)，漏诊率为28.57%(2/7)，说明采用RI≥0.25较RI≥0.45的标准更有临床价值。

本研究结果中，最大言语识别率和RI两个指标各有优势：在帮助诊断CPA肿瘤时，最大言语识别率的敏感性较高(75%)，而RI的特异性较高(75%)，因此，建议在临床工作中联合采用最大言语识别率和RI两个指标，可相互补充，提高CPA病变的正确检出率。尽管MRI是术前诊断听神经瘤的标准，敏感性接近100%，且有较高的特异性[12]；听性脑干反应诊断听神经瘤的敏感性约93%～98%，特异性为90%[9]，常被用做CPA肿瘤的筛查；而本研究中言语测听的上述两个指标的敏感性和特异性都不如MRI和ABR，且与国外文献报道一致[13]，但言语测听简单易行、测试时间短、所需设备简单、费用低，在CPA肿瘤的诊断上仍有重要价值。

本研究发现，CPA肿瘤大小与最大言语识别率结果无显著相关，这与Bess等[7]报道的结果一致。此外，本研究中，大型及巨大型的CPA肿瘤占81.25%(13/16)，与Moffat等[14]认为出现耳科症状时CPA肿瘤形态较大相符合。本研究尚未发现肿瘤大小和SRS得分有相关性，尚不能用SRS得分高低来解释肿瘤大小。

本研究中关于CPA肿瘤病理类型与言语识别率关系的结果表明：SRS测试不仅在听神经瘤患者表现为阳性，其他桥小脑角肿瘤患者亦有阳性表现，不能通过SRS测试来判断肿瘤的类型。分析其原因是听觉功能的损害与肿瘤本身的性质关系不大，而主要与其占位效应有关，当肿瘤压迫或影响了听觉系统的神经和血管时，患者可能出现相同的听力学症状。

综上所述，SRS测试在CPA肿瘤的诊断中有重要价值，该方法简单易行、价廉，应在临床听力学工作中将言语测听作为与纯音听阈测试、声导抗测试等同的联合应用的常规测试，尤其是在没有条件开展ABR和MRI检查的医院，SRS测试的临床价值更为显著。值得注意的是，最大言语识别率和RI在诊断CPA肿瘤时的特异性和敏感性较MRI和ABR差，亦不能用来预估CPA肿瘤的大小及类型。因此临床听力学工作者应科学合理地解释言语测听结果，与其他检查一起联合应用于CPA肿瘤的诊断中。

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