开放式乳突手术中改良乳突腔充填及耳甲腔成形术的应用

覃冠锻 莫炼 侯涛 彭清华 梁志成

开放式乳突手术中缩小乳突术腔及扩大耳道口，有利于缩短术后干耳时间和提高术后干耳率[1～5]。2005年4月～2010年2月间在开放式乳突手术中分别采用传统与改良乳突腔填充及耳甲腔成形术，治疗了128例(130耳)胆脂瘤及慢性化脓性中耳炎患者，现对两种方法的手术时间和术后干耳时间、术后外耳道口外形、术腔痂皮堆积比较分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1对象及分组 128例(130耳)胆脂瘤及慢性化脓性中耳炎患者分为改良组和对照组，改良组65例(65耳)，男35，女30，年龄从9～56岁;平均年龄43±8.49岁，其中胆脂瘤型中耳乳突炎29耳，骨疡型中耳乳突炎36耳；对照组65例(65耳)，男33，女32，年龄8～58岁，平均年龄41±8.88岁，其中胆脂瘤型中耳乳突炎32耳，骨疡型中耳乳突炎33耳；两组中有2例为双耳患病，同一病例的左右双耳分别行改良术式和传统术式(即有2例左右耳分别纳入改良组和对照组)。两组患者在性别、年龄、病程、乳突气化类型、病理类型基本一致，两组由同一术者施行手术。

1.2手术方法 两组均行开放式乳突手术。

对照组常规耳后切口，将耳后肌及骨膜做成蒂在前方的“U”形瓣，从后向前剪成两半，成为上下两个蒂在前方的肌骨膜瓣；完成乳突根治术后，完成蒂在下壁的“冂”形耳道皮瓣；将耳甲腔从前向后切开成扇形的上下两瓣，切除耳甲腔底部的部分软骨，两瓣分别向后翻转缝合固定以完成耳甲腔成形，扩大外耳道口；将耳道皮瓣向后铺于乳突腔内，耳后肌骨膜瓣自然置于乳突腔内，碘仿纱条堵塞术腔，缝合切口，术毕。

改良组手术方法主要作以下几点改进: 主要的改进方法是：①耳后肌骨膜行“S”形切开(图1)，分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣：上部肌骨膜瓣填入窦脑膜角处，下部肌骨膜瓣填入乳突尖，“S”切口大小根据术前CT估计乳突腔大小而定；②保留用电钻磨下的健康骨皮质骨粉充填上鼓室、窦脑膜角、半规管周凹坑和乳突尖，消除上鼓室及乳突腔部分隐窝，使术后乳突腔及外耳道圆滑类似扩大的外耳道。③耳甲腔“C”形切口快速成形法，并形成蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣。作耳道皮瓣时，切口上界和内界与对照组一样，但外界尽可能向外向后，自外耳道口6点向耳甲腔做“C”形切口，上端达外耳道口12点，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮肤及皮下组织，成为一较大的耳道耳甲腔大皮瓣，该皮瓣翻转向后铺在乳突腔后基本可覆盖填充乳突尖的肌骨膜瓣，术后乳突腔易上皮化，不易有肉芽形成。向耳甲腔的“C”形切口，外耳道口已扩大，自然完成部分耳甲腔成形， “C”形切口后缘弧形切除耳甲腔底部的部分软骨，宽3～5 mm，将耳甲腔切缘皮肤向后翻转，覆盖耳甲腔暴露的软骨，外耳道用碘仿纱条压迫固定。

图1 耳后肌骨膜瓣S形切开示意图

1.3两组对比观察指标及随访时间

1.3.1比较完成耳甲腔成形术和术后干耳时间 耳甲腔成形术时间是从耳甲腔成形开始到耳甲腔皮肤翻转缝合固定为止，其它手术步骤操作时间不计在内。以手术当天至术后干耳的时间为术后干耳时间，干耳的标准为24 h置于耳道口棉球干燥无任何分泌物吸附。

1.3.2比较两组外耳道口外形、大小及术腔痂皮多少，每3～4个月复查观察外耳道口及术腔情况，若术腔有明显痂皮堆积的即为术腔痂皮堆积。

1.3.3两组对象均随访1～4年，两组均于手术前及手术后6个月行纯音听阈测试。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计软件对两组手术前后比较，用配对t检验，两组之间比较用成组t检验。

2 结果

2.1两组完成耳甲腔成形时间比较 对照组耳甲腔成形所用时间平均为22.6±5.2 min，改良组平均为8.3±3.7 min，经t检验，两组耳甲腔成形术所用时间差异有显著统计学意义(P<0.01)。

2.2两组术后外耳道口比较 两组术后外耳道均较术前扩大，对照组外耳道口略接近于三角形，底边为靠近耳屏处，顶位于耳甲腔侧；改良组外耳道口略接近于圆形。

2.3两组术后干耳时间及术腔结痂比较 对照组干耳时间为51.62±6.23 d。改良组干耳时间为33.56d±7.34 d。经t检验，两组干耳时间差异有显著统计学意义(P<0.01)。

所有患者术后随访1～4年，对照组术腔痂皮堆积共22耳，改良组为12耳，经χ2检验，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4术后并发症 两组术后均无明显并发症。对照组有10耳干耳后再流脓，改良组为8耳，两组比较，经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组手术前后听力情况 改良组和对照组术后6个月与术前相比听力均明显提高(P<0.05)，改良组与对照组术前及术后6个月平均气导听阈及骨气导差比较均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术前后听力情况

注：与同组前术比较，P<0.05

3 讨论

乳突开放术是胆脂瘤型中耳炎外科治疗的常用术式，开放式乳突手术行乳突轮廓化后，由于乙状窦向前突入乳突腔，而窦脑膜角和乳突尖则分别向后上和向下深入，使乳突腔很不圆滑，或因术腔过大，易使痂皮堆积，存在需要定期清理、易发感染、不易干耳等问题。因此，术中往往采用肌骨膜瓣、骨片、骨粉、羟磷灰石等填充缩小乳突腔[6,7]。覃冠锻等[1]报道的基部在前方的肌骨膜瓣充填乳突腔的传统方法，虽然能缩小乳突腔，但因肌骨膜瓣较短不易达到窦脑膜角和乳突尖，使部分患者术后乳突腔易堆积痂皮且不易清除，而且此法肌骨膜瓣血运欠佳，术后有坏死及萎缩之危险。而扩大耳后带蒂肌骨膜瓣一外耳道皮瓣复合瓣结合乳突皮质健康骨粉填塞术腔[8]，利用肌骨膜瓣血供丰富及骨屑无回缩的特点，保障了乳突腔填塞物的稳定性；肌骨膜瓣足够大，可覆盖骨屑并填塞乳突腔避免因骨屑暴露而产生的骨屑脱出及继发感染等问题；保持了耳甲腔及外耳道皮瓣的完整性 。但有报道[9]认为前部带蒂皮瓣有可能会遮盖上鼓室区，并有潜在的引起外耳道狭窄的危险。张文忠[10]报道可用乳突骨粉充填乳突腔，笔者在临床实践中发现有一部分单纯用骨粉填充抽出纱条后骨粉未成形而散开脱落或感染液化。

针对以上一些问题，本研究采用了“S”形切开分成蒂在乳突腔上下方的耳后肌骨膜瓣及加用乳突骨粉充填乳突腔的方法，同时使用蒂在下方的耳道耳甲腔大皮瓣法，上下的肌骨膜瓣血运好且长度够长，能自然地铺入窦脑膜角和乳突尖处，大皮瓣翻转向后可铺在乳突腔内基本可覆盖填充于乳突尖的肌骨膜瓣及骨粉，术后术腔不易形成肉芽，骨粉不易脱落，使术后乳突腔更小，术后干耳时间更快，痂皮不易堆积，且容易清除。从文中结果看，改良组术后平均时间明显较对照组短，且术腔痂皮少。

耳甲腔成形术目的是为了扩大外耳道口，传统的耳甲腔成形术，由于耳后肌骨膜瓣基部设计在前方，进行耳甲腔成形时暴露耳甲腔软骨所需时间较长。而本研究改良“C”形切口快速耳甲腔成形，使耳道皮瓣包含部分耳甲腔皮肤及皮下组织，自然完成部分耳甲腔成形， 切除耳甲腔底部的软骨也更容易，将耳甲腔切缘皮肤向后翻转，自然覆盖耳甲腔暴露的软骨，不需缝合，外耳道用碘仿纱条压迫固定即可，大大缩短了耳甲腔成形术使用的时间。同时， 耳甲腔成形术改良的方法比传统耳道口形成术形成的新的外耳道口更接近于耳道口的自然形状即圆形，容易被患者接受。且两组术后外耳道口均比术前明显扩大，说明耳甲腔成形术改良的方法扩大耳道口的效果同样是理想的。

总之，改良乳突腔充填术及耳甲腔成形术可缩短耳甲腔成形术使用时间、术后干耳时间、减少术后术腔痂皮堆积，使术后耳道口更接近于自然形状，可明显提高开放式乳突术的治疗效果。

4 参考文献

1 覃冠锻，金淑华.乳突腔充填术及耳甲腔成形术对乳突根治术效果的影响[J]. 右江民族医学院学报,2003,4:456.

2 刘蓓,朱习平，梁建平，等．耳甲腔外耳道成形在开放式乳突手术中的应用[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21：596.

3 周永青，李晓明，李建红，等.不切穿耳甲腔软组织层的耳甲腔成形术679 耳报道[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23：1 044.

4 徐志文，唐安洲，陈陵，等.开放式乳突术腔的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：153.

5 周庆，刘雄光， 张彩萍，等.耳甲腔成形术在软骨环一软骨膜鼓室成形术中的意义[J].听力学及言语疾病杂志，2009，17：185.

6 Konarska A. Tympanoplasty after radical operation[J]. Otolaryngol pol,1998,52:457.

7 Grote JJ. Results of cavity reconstruction with hydroxyapatite implants after 15 years[J].Am J Otol,1998,19:565.

8 孔维佳，汪吉宝，张避琳。扩大耳后带蒂肌骨膜瓣耳道皮瓣复合瓣开放式改良乳突根治术腔填塞术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：487.

9 Singh V, Atlas M. Obliteration of the persistently discharging mastoid cavity using the middle temporal artery flap[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2007,137:433.

10 张文忠，顾兴华. 乳突腔充填术在开放式鼓室成形术中的应用[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13:304.