血液灌流串联血液透析治疗有机磷中毒的护理

严小珍

(武汉市江夏区中医院 武汉 430200)

血液灌流串联血液透析治疗有机磷中毒的护理

严小珍

(武汉市江夏区中医院 武汉 430200)

目的 探讨血液灌流(HP)和血液灌流串联血液透析(HP+HD)治疗有机磷中毒的临床疗效及护理。方法 20例有机磷中毒患者,随机分为血液灌流(HP)组10例与血液灌流串联血液透析(HP+HD)组12例。结果 血液灌流串联血液透析(HP+HD)组,昏迷至清醒时间短(t=3.62,P<0.05)、住院时间短(t=5.09，P<0.05)、成活率高(μ 2=4.21,P<0.05)。结论 血液灌流串联血液透析(HP+HD)治疗有机磷中毒效果更佳。

血液灌流 血液透析 急性中毒 护理

1.1 一般资料

我院血液净化室从2007年1月至2010年1月共收治的有机磷中毒患者20例,其中男8例,女12例;年龄18～62岁,平均40.0岁。其中有乐果中毒11例,敌敌畏中毒4例,马拉硫磷(4049)中毒4例,不明药名中毒的1例。中毒至血液灌流联合疗法治疗时间4～72h。所有患者均在院外或院内进行常规内科吸氧、洗胃、导泻、留置尿管、护肝、护胃、抗感染等治疗,对病危者使用呼吸机、抗休克、脱水等治疗,病情无改善转入我科行血液净化治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 血液透析透析机、单血泵、聚风膜透析器、血液灌流器有爱尔YTS-150型、丽珠HA230型等。

1.2.2 灌流器、透析器、管道预冲法 先以5%葡萄糖500mL湿化灌流器,再用生理盐水(500mL/瓶)2000mL预冲灌流器,前3瓶每瓶含30mg肝素生理盐水,最后一瓶含10mg肝素生理盐水。透析器、管道用1000mL生理盐水预冲。碳酸氢盐透析液,透析液流量500mL/min。无肝素或肝素首剂0.8～1.5 mg/kg计算,追加8～10mg/h,根据患者具体情况增减肝素用量。血管通路选择颈内静脉、股静脉插管或动脉直接穿刺。

1.2.3 血液灌流联合血液透析法 该操作方法把预冲好灌流器串在透析器之前,动脉管路接灌流器上端,静脉管路接透析器静脉端,建立体外循环。血泵启动后,血流从小到大逐渐调整120～150mL/min。结束时视心功能情况,可一起回血或先撤除血液灌流器,继续血液透析1～2h后结束。每次治疗时间视病情改善的程度确定,一般在病人神志清楚后停止治疗。如果毒物清除不够,病人昏迷程度未改善,可以再连接一个血液灌流器。灌流结束时,采用空气回血法回血,防止生理盐水把吸附的毒物重新释放回体内[1]。

表1 2组观察指标比较(±s)

表1 2组观察指标比较(±s)

表2 2组疗效比较

1.3 统计学方法

应用SPSS软件进行统计学处理,所有患者数据均采用(x-±s)表示,2组间均数比较用t检验,计数资料比较采用μ 2检验,P<0.05表示有显著性差异。

2 护理

2.1 生命体征的监测

严密观察生命体征,保持呼吸道通畅。为防止窒息,应协助患者头偏一侧,及时吸痰。在HP/HD过程中密切观察患者神志、瞳孔、血压、心率、呼吸及尿量等变化,注重阿托品化的表现并做好详细记录,应用心电监测仪监护。做好使用呼吸机辅助呼吸的患者监护。

2.2 动静脉管路、灌流器及透析器的监测

(1)密切配合医生建立最佳血管通路,保证足够的血流量。躁动患者必要时予以约束带约束或遵医嘱应用镇静剂。(2)HP/HD治疗时,动脉壶出现凹陷或“跳管”现象,机器显示动脉压过低报警,表示血流量不足。可旋转导管,找到合适的位置用胶布固定,必要时将动静脉管路互换。如果静脉压高报警,提示凝血的危险。必须立即更换动静脉管路及吸附器,同时酌情加大肝素用量。

2.3 血压的监测

血液灌流治疗时,患者血压的监测显得尤为重要。若患者血压低,应及时报告医生。保持患者平卧位,遵医嘱快速补充生理盐水、代血浆或使用升压药,使收缩压维持在90mmHg以上。必要时终止治疗。

2.4 出血的监测

血液灌流由于活性炭吸附部分血小板及凝血因子和纤维蛋白,加上肝素用量较大,可使部分患者出现不同程度的出血倾向。护理人员必须观察患者有无口鼻腔及皮肤黏膜出血,注意呕吐物及排泄物的颜色、量,静脉置管处有无渗血。必要时用适量鱼精蛋白中和肝素,减少出血机会。

3 结果

3.1 2组观察指标的差异见表1。

3.2 2组疗效的比较见表2。

4 讨论

4.1 炭肾系血液灌流器之一,含活性炭,吸附谱广,可吸附包括透析器不能排除的毒物,尤其是与蛋白质结合的大分子毒物,对急性中毒(包括不明原因的药物中毒)疗效确切安全。血液灌流联合血液透析(HP/HD)抢救有机磷中毒,较单纯HP的治疗效果更可靠、更完善。既纠正了酸、碱失衡,稳定了内环境,提高了机体的抗病能力和应急能力,又增加水溶性药物的清除,尤其是低分子量药物,能很快地通过透析膜弥散,加强了吸附效果,提高了灌流质量,缩短了灌流治疗所需的时间。同时还可以延长吸附饱和后血液净化的时间,有效地预防了再吸收反跳现象。并能兼治其他脏器功能损害。透析液的恒温使患者无发冷寒战,确保治疗的顺利进行,是今后治疗和抢救急性药物中毒值得推广和借鉴。

4.2 本组资料显示HP、HP+HD治疗后治愈率分别80%、91.67%,昏迷至清醒时间及住院时间均有差异

多中心临床研究已证实对有机磷中毒早期行HD+HP治疗明确,使用中性大孔吸附树脂治疗比活性炭更好,行HE+HP[2]或HP+CRRT治疗更佳。对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者内科治疗难以奏效,HP的清除效果更好。因此,关键是根据患者年龄、服毒剂量及中毒时间、既往病史、准确评估病情及进展,笔者认为有条件的单位应尽早选择合理的血液灌流联合疗法方法,避免血液净化治疗中的并发症,提高毒物或药物中毒的治愈率。

4.3 死亡原因分析

本组资料显示死亡主要原因是与服药时间过长、量过大和治疗方式选择不当有关。敌敌畏中毒死亡2例,服药量约400ml,服药至HP/HD治疗时间已35h左右。

4.4 血液灌流串联透析器(HP+HD)优点

4.4.1 可使排毒谱增宽。血液透析通过弥散作用排除小分子物质(分子量<500D),血液灌流可同时吸附小分子物质、中分子物质(500～5000D)及大分子物质(分子量>5000D),而HP+HD可使上述作用相加而增宽了排毒谱,提高了疗效。

4.4.2 调节透析液温度,使血液保持恒温,患者无发冷、寒颤反应,保证治疗顺利进行。

4.4.3 通过透析液调整电解质浓度,稳定内环境,使患者在洗胃及呕吐时丢失的大量电解质得以补充,及时纠正酸碱失衡。

4.4.4 对混合性药物、亲水性药物,特别是游离或解离的小分子毒物,透析效果较灌流好,可以提高灌流的疗效,补充灌流的不足。

4.4.5 树脂吸附饱和后,透析可以延长血液净化的时间,有效地预防了再吸收、再解离反跳现象。

4.4.6 对并发症、慢性心、脑、肝、肾等脏器功能损害得患者,同时起到了透析治疗的效果。

[1]于仲元.血液净化[M].北京:现代出版社,1994:631.

[2]郭光,高克毅,吴会战.重度急性有机磷中毒血液灌流与血浆置换的疗效比较[J].实用临床医药杂志,2003,7(4):357～358.

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