浅谈内科见习病例讨论中的一点带教体会①

邓舒妮

(肇庆医学高等专科学校内科教研室 广东肇庆 526020)

浅谈内科见习病例讨论中的一点带教体会①

邓舒妮

(肇庆医学高等专科学校内科教研室 广东肇庆 526020)

临床见习是连接学生理论和临床实践之间的重要桥梁,传统的传统的见习方式是学生分组进行病史采集,体格检查,然后集中讨论。本人尝试打破一贯的病例讨论方式,病例讨论采用一些误诊病例,然后让学生去“挑毛病”,结果同学们的积极性普遍提高,收到良好的学习效果。

临床见习 病例讨论 误诊

临床见习是教学过程中的重要组成部分,其目的是通过典型病例(或标准化病人)的症状、体征,加深课堂理论教学的理解和掌握,弥补课堂单纯理论教学的不足。同时使学生树立高尚的医疗道德风尚,初步学习和培养临床思维方法,分析问题、解决问题的能力,了解和熟悉各种常见病、多发病的诊疗,以及急、难、重症的基本诊疗原则,从而为临床毕业实习及实现由医学生向医务工作者的转化,打下良好的基础。

临床见习与课堂的理论课教学不同,与临床实习也有一定的区别,教学对象是进行实习前的医学生,特点是已经接受临床理论知识,但缺乏临床实践。临床见习教学是将理论与临床实际相结合的第一步,是学生临床实践开始的重要一环,也是理论教学与临床实习的桥梁。一般学生在这个阶段好奇心强、积极性高。这个时期学生可以直接与病人接触,大多极感兴趣,学习的主动性和积极性很高,并且学生在临床见习所学知识最直观、最实用,印象最深刻。

传统的见习方式是学生分组进行病史采集,体格检查,然后集中讨论,目前病例讨论讨论的主要方法是带教老师给出病人的主诉,现病史和辅助检查结果,让学生推理出诊断和治疗原则。据本人观察,这种讨论方式在见习初期同学们的积极性很高,都争着发言,能收到很好的效果,但到了后期同学们就像泄了气的皮球,没有半点活力了,因为他们已经厌倦了这种讨论方式。因此,临床教师应因势利导,改进临床见习带教方式和方法,以提高临床教学质量,保证临床见习效果。于是本人尝试改变一贯的病例讨论方式,在平时的临床实践中收集了一些误诊的病例。举例如下。

病例:患者男性,22岁,因”呕血3个h“入院。患者3h前无明显诱因出现呕血,量约30mL,无呕吐胃内容物,无腹痛,无排黑便,无特殊不适。入院体查:神情,双侧瞳孔等圆等大,心肺腹体查无异常,四肢肌力肌张力正常,无作辅助检查,接诊医生拟“上消化道出血”予西咪替丁,奥美拉唑等制酸,护胃治疗,2h后患者再次呕血1次,约20mL,家属告知该医生,该医生查看病人后未作处理,2h后,家属发现患者呼之不应,再次告知医生,查体:神志模糊,双侧瞳孔对光反射迟钝,左侧肢体肌力0级,考虑脑血管以外,马上行头颅CT检查,示:基底节出血约40mL。遂转神经外科手术治疗。问题:你对该医生的诊疗工作有那些异议？

同学们接到病例后非常积极,A同学说医生没有对病人作辅助检查,B同学说医生对病人的病史采集不够仔细,C同学说医生在病人再次出现吐血的情况下没有进一步作体格检查和辅助检查……。显然同学们对这种“挑毛病”的讨论方式非常感兴趣,几乎每个同学都发了言。所以笔者认为,以这种方式进行讨论可以综合了病史采集、体格检查等的诊断知识,培养学生辨证的临床思维,也是从传统医学模式过渡循证医学模式的一种教学方法。另外,在对一些误诊病例的讨论过程中还会开展很多关于医德医风的讨论,在当今如履薄冰的医疗环境下,显然是一堂很好的风险教育课。而传统的病例讨论方式,特别是到了后期,学生基本是没有积极性,询问病史随便问两三个问题,查体也马马虎虎,有的甚至一开始就问患者得的是什么疾病,根本失去了病例讨论的意义。因此,我的体会是:(1)所选病例要典型、难度适中,一般以常见病例为好;(2)所选病例要有真实性,这样才能给学生留下深刻的印象;(3)充分发挥学生的主体作用,每次病例讨论自始至终都要学生主动积极参与;(4)充分发挥教师的主导作用,引导学生进行讨论,并及时纠正学生的错误,讨论结束时教师要作归纳总结,并且有目的有重点地介绍新知识、新成果,拓展学生的知识领域。

表 1两组学生诊断学、内科学考试成绩比较(±s)

表 1两组学生诊断学、内科学考试成绩比较(±s)

实践证明,本人带教2个临床班级,一个是普通班,一个是实验班,普通班为对照组(N=61人)是采取传统的病例论讨论方式,而实验班为实验组(N=59人)每次至少有一个误诊病例让他们“挑毛病”。将实验组和对照组学生成绩采用SPSS 13．0软件进行统计,使用￡一检验方法,以P≤0．05为差异有统计学意义,结果如表1。

表1显示:2组内科成绩及外科成绩比较,P值均<0．05,具有统计学意义。由此说明采用“挑毛病”式病例讨论以后,学生的诊断学、内科学科考试成绩明显提高。因此,以误诊病例为病例讨论的见习模式有一下优势。

(1)学生能够在真实的误诊病例中进行探索学习,能激发学生的学习兴趣,能充分调动学生学习的积极性,使学生“乐于学习,乐于探究”;(2)真正体现“以学生为中心”的理念。教学过程中,教师的角色发生了转变,从原来的知识的传授者转变为课堂的组织者、学生探索问题的引导者。此教学法要求教师在课堂上既要严格按照预先的计划进行教学,也应该灵活处理,及时为学生顺利解决问题提供援助;(3)在这种教学模式下,学生可以在真实的情境中充分体验从提出问题、分析问题、进行验证到解决问题的全过程,培养学生科学的思维习惯和解决问题的能力,并在此过程中培养学生的学生间交流与合作的意识及客观进行自我评价和相互评价的能力。

R-4

A

1674-0742(2011)05(a)-0132-01

2010-12-29

邓舒妮:女,广东,1980～,助教,本科,研究方向:临床教育,单位:肇庆医学高等专科学校,电子信箱:DENGSHUNI@21cn,com。