改良 Sugiura手术治疗门静脉高压症 26例

孟计辰

改良 Sugiura手术治疗门静脉高压症 26例

孟计辰

门静脉高压症；断流术；改良 Sugiura手术；青木春夫式手术；食管下段

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例患者均为肝炎后肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进,胃镜诊断有中、重度胃底食管下段静脉曲张。按手术方式分为:A组 32例,男 23例,女 9例；年龄 43～67岁；B组 26例,男 18例,女 8例；年龄 53～68岁；A组行青木春夫式断流术,胃底浆肌切开黏膜下血管缝扎离断缝合术,B组行改良Sugiura手术,肝功能 child分级 A级 41例,child分级 B级 17例,经保肝等治疗后所有B级17例均达到 A级。全部 58例患者都行脾切除和食管下段、贲门胃底周围血管离断术。全部患者有重度脾肿大和脾功能亢进症及上消化道出血史。

1.2 手术方法 全部采用左肋缘下斜切口,常规方法行脾脏切除术。完全离断结扎胃底贲门食管下段周围的血管,包括冠状静脉及其食管支和高位食管支、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉；结扎胃左动脉、胃短动脉、胃网膜左动脉和胃后动脉。并切断迷走神经主干,离断高位食管支将贲门以上的食管游离 8～10 cm。A组行青木春夫式手术,在贲门下 3～4 cm处将胃底浆肌切开黏膜下血管缝扎离断缝合术。B组行改良 Sugiura手术在胃体部大弯侧的胃前壁做约 3 cm的切口,经此切口置入26号管型胃肠吻合器,在贲门上 3～4 cm处用 7号丝线将食管扎紧缚于胃肠吻合器中心干上,调整间距到达指定的击发位置为止,横断食管并同时吻合。退出管型吻合器后,关闭胃体部切口。在贲门周围把横隔腹膜与胃底浆肌层缝合两针,于贲门和脾窝处各置 1引流管,手术结束。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术并发症和病死率比较 术后并发症:A组胃内出血 4例,表现为胃管内引流出血性液 2 d,给予止血药,抑制胃酸,胃内注入肾上腺素盐水等保守治疗出血停止考虑为胃黏膜出血。大量腹水 A组 6例 B组 2例,均为肝功能 B级患者,经保肝、补充白蛋白等治疗后消退,切口一期愈合。A组手术并发症和病死率均高于 B组(P＜0.05)。见表 1。

表1 2组手术并发症和病死率比较 例(%)

2.2 治疗效果 疗效判定以肝性脑病、近期再出血率、食管下端静脉曲张消失率、肝功能回复、脾功能亢进症状消失为标准。全部患者得到随访,随访时间最长 6年,最短 8个月。A、B 2组均无肝性脑病。全部患者肝功能都有不同程度的改善,白细胞和血小板正常,脾功能亢进表现完全消失。再出血 A组 4例(12.5%),B组无再出血。食管下段静脉曲张消失 A组 20例(62.5%),B组 22例(84.6%)。B组吞咽困难 2例,脾静脉血栓形成延至门静脉1例,术后 46 d出现大量腹水,经抗凝、活血,利尿、营养支持治愈。

3 讨论

分流术是最早用于治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血手术,具有降压效果满意,食管静脉曲张消失率、止血率及腹水消失率高等优点[1]。但可发生两个严重并发症,其一为门静脉中未经解毒的血液直接进入体循环的肝性脑病,术后肝性脑病发生率在 36%以上[2]。其二是分流术减少了肝脏的门静脉血灌注流量,肝供血减少,肝功能恶化,甚至肝功能衰竭。断流术术式较多,青木春夫式断流术被大家推崇,应用广泛。门奇断流术治疗门静脉高压症,主要优点为:(1)维持一定的门静脉压力,增加向肝门静脉血灌注量。(2)断流术直接针对门静脉高压症导致的曲张出血的食管下段和贲门区的侧支血管,止血效果确切。单纯门奇静脉断流术行贲门周围血管全部离断,术后再出血率为 11%左右[3],尤其伴血管性大出血者,疗效有待提高。

单纯行贲门周围血管离断术而不处理食管壁反常血流和曲张静脉,无法真正达到彻底断流,是术后远期食管下段静脉曲张复发和再发血管性大出血的主要原因。有学者提出经腹行脾切除及贲门周围血管离断,切断迷走神经,幽门成形,经胸离断下肺静脉以下的食管旁有侧支血管[4]。食管下段离断再吻合,大大降低了手术后再出血可能。Sugiura手术范围广泛,断流彻底,手术效好,但其手术创伤较大,手术死亡率较高,故只宜对肝功能良好的,全身情况较佳的患者施行,国内多为肝炎肝硬化患者,故应用不普遍。后国内外学者对Sugiura原术式作了改进,特别是管形胃肠吻合器的临床应用,使得经腹食管横断吻合更为容易[5]。改良Sugiura手术使门静脉高压症的手术断流彻底、效果更好。

门奇断流术后,再发食管胃底曲张静脉破裂出血多因遗漏食管支和异位高位食管支而使断流不彻底引起。胃冠状静脉的高位食管支一般于贲门上 4～6 cm处进入食管肌层。少数存在异位高位食管支,它们在贲门上约7～8 cm处进入食管肌层。为此,门奇断流术中必须游离贲门上食管下段 8～10 cm。理想的手术效果应达到:防止出血效果好,再出血率低；术后肝功能影响小,肝性脑病发病率低；并发症发生率低和死亡率低；生存质量高,远期效果好。2组治疗结果看B组近期再出血率、食管下端静脉曲张消失率,肝性脑病发生率低于 A组。此外,B组术后并发症少,病死率低,术后全部患者的肝功能均有好转,说明改良Sugiura手术治疗肝炎后肝硬化性门静脉高压症的疗效令人满意[6],手术操作不复杂,使用管型胃肠吻合器横断食管的同时又完成了重新吻合,操作简便而迅速。贲门周围把横隔腹膜与胃底浆膜层缝合数针以达到覆盖减张作用。

改良Sugiura手术无吻合口瘘及吻合口狭窄的发生,B组吞咽困难 2例考虑为食管吻合口处狭窄,经造影和胃镜检查发现造影剂通过顺利、胃镜通过顺利吻合口处无狭窄。手术后的脾门静脉血栓形成是因为脾切除后血小板增多,胃底食管下段血管离断后门静脉血流缓慢的原因。血小板一般在 600×109/L以上时需要药物干预。

改良Sugiura手术要严格掌握适应证与禁忌证。适应证:(1)肝功能 child分级为 A级及B级；(2)有上消化道出血史经胃镜或钡餐证实有食管胃底静脉曲张；(3)有门静脉高压手术而再次发生出血者。禁忌证:(1)有重要脏器功能障碍不能手术的；(2)有门脉高压但无食管胃底静脉曲张的；(3)肝功能child分级为C级,明显腹水级黄疸者。

1 朱兆红,王海,马良龙.门静脉高压症手术方式及疗效分析.河北医药,2010,32:1068-1069.

2 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学.第 1版.北京:人民卫生出版社,1994.839.

3 何强,梁力建.断流术治疗门静脉高压症的疗效分析.中华普通外科杂志,2005,20:221-223.

4 黄延庭.门静脉高压症的血流动力血变化级临床意义.普外临床,1995,10:296-298.

5 马忧刚,陈化,吴孟超.改良 Sugiura手术治疗门静脉高症的疗效评价.中华普外科杂志,2002,17:135.

6 陈小勋,林源,雷春芳,等.门奇静脉断流术与改良 Sugiura术治疗门静脉高压症的比较.中国普通外科杂志,2006,15:14-16.

R 657.34

A

1002-7386(2011)01-0096-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.01.055

052160 河北省藁城市中西医结合医院外科我院自 1995年以来用断流术治疗肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症患者 58例,2002年以来有 26例为改良 Sugiura手术,治疗效果良好,总结如下。

2010-09-10)