胃大切术后早期肠内营养临床研究

邬淑雁 李森龙 钱满芹 钱文茹 徐英华 刘昭慧

胃大切术后早期肠内营养临床研究

邬淑雁 李森龙 钱满芹 钱文茹 徐英华 刘昭慧

目的探讨胃大切术后早期肠内营养(EN)的可行性和临床价值。方法将行胃大切术的47例患者,术前检查排除肠梗阻、糖尿病及内分泌疾病、肝硬化、慢性肾功能衰竭等并发症,评估营养状况无明显差异,随机分为对照组(Ⅰ组,n=23)和研究组(Ⅱ组,n=24)。Ⅰ组术后常规处理,Ⅱ组术后 6～8 h开始 EN,共 8 d。结果平均住院天数Ⅱ组明显短于Ⅰ组(P＜0.05)；胃肠功能恢复Ⅱ组明显早于Ⅰ组(P＜0.01)；Ⅰ组术后均为负氮平衡,Ⅱ组术后均获正氮平衡,且营养状况和细胞免疫功能、内毒素水平明显改善；Ⅰ组术后平均丢失体重 4.3 kg,Ⅱ组为 0.91 kg,差异有统计学意义(P＜0.01)；Ⅱ组握力、三头肌皮折厚度、前白蛋白和转铁蛋白均显著增加(P＜0.05)；Ⅱ组平均费用为Ⅰ组的 1/3.5。结论胃大切术后早期 EN只要护理方法得当是切实可行的,并具有重要的临床价值。

胃大切；早期；肠内营养

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2008年 1月至 2010年 2月我院 47例行胃大切的溃疡病和胃癌患者作为研究对象,其中男 30例,女 17例；年龄 18～82岁,平均年龄 50.1岁；溃疡 27例,胃癌 20例。所有患者术前排除肠梗阻、糖尿病及内分泌疾病、肝硬化、慢性肾功能衰竭等并发症,评估营养状况无明显差异,随机分为对照组(Ⅰ组,n=23例),溃疡病 13例,胃癌 10例；研究组(Ⅱ组,n=24例),溃疡病 14例,胃癌 10例。溃疡病例均行胃大切术,其中毕氏Ⅰ式 20例,毕氏Ⅱ式 7例；胃癌行根治性切除,远端胃次全切除胃空肠 Roux-y吻合 15例,全胃切除 5例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 处理方法 Ⅰ组术前置普通胃管,Ⅱ组术前置自行设计的带营养管胃管(在 16号硅胶胃肠减压管内一次成形置入直径 =2.2mm,前端长出减压管 35 cm并剪有 3个直径=2 mm侧孔的营养管,营养管上端从胃肠减压管上端侧壁穿出,并能与输液器或注射器衔接),术中在胃肠吻合结束前将营养管放置至空肠输出袢下 30 cm处[1],同时将胃肠减压管放在吻合口的近端。术后Ⅰ组常规补液,维持水、电解质、酸碱平衡,根据需要给予血液及血液制品,一般术后 3～5 d肠功能恢复,出现肛门排气后拔除胃管,开始进流质饮食,逐渐过渡到半流食、软食。Ⅱ组术后 6～8 h开始EN,手术日给 5%葡萄糖盐水 500 m l,内加维生素、微量元素持续通过营养管滴入,术后第 1天即持续滴注含纤维素的即用型肠内营养液能全力1 000ml,5%葡萄糖盐水 1 000ml,术后第 2天根据患者耐受情况,可将能全力增加到 2 000ml。

1.3 肠内营养的护理

1.3.1 妥善固定肠营养减压管:肠营养减压管是早期 EN的关键。一旦脱出则无法早期 EN,所以一定要妥善固定,先用胶布在减压管上重叠缠绕数周,再用另一条胶布交叉固定于鼻翼两侧,或用线绕于耳廓,以免退出或脱出。

1.3.2 营养液输入:从慢到快连续滴注,并确保装置及操作无菌、做好特殊醒目的标志；首次滴注时应在营养液中加 1支美兰,观察胃肠减压吸出液的颜色,以判断营养液是否返流入胃[2],起始速度 500ml/24 h,可用输液泵控制速度,切忌过快,以后根据患者耐受情况逐步增加；注意滴注营养液的温度,可将进液管在热水袋上缠绕数周,预热后入营养管,保证输入时营养液的温度在 37℃左右,以免过凉、过热造成患者腹泻或不适；进行输注营养液时患者应取头高 30°～ 45°卧位,输注完毕后维持体位 30～60min,以预防反流而引起误吸的发生,同时也可防止反流引起呛咳而导致胃管和鼻肠营养管脱出[3],注意滴注速度及量的个体化。

1.3.3 病情观察:①伤口敷料及胃肠减压液的观察:注意伤口渗液和胃液是否呈浅美兰色,若胃液呈浅美兰色应立即停止营养液的滴入。②腹部体征、肠鸣音观察、注意有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症,认真听诊肠鸣音,以便及时调整营养液的输入量和速度。③营养状况评估:严格按规定时间及要求进行。

1.4 观察项目 术后 6h开始每小时听肠鸣音 1次,每次听诊3min,至肠鸣音恢复止,记录肛门首次排气、排便时间；观察腹胀及腹泻情况,并注意倾听患者主诉；记录每日胃管引流量、颜色、性状；术前 1 d和术后第 5天、第 8天留 24 h尿测定尿素氮、计算氮平衡,取血查肝功能、测定血浆蛋白和内毒素,并测量体重、握力、三头肌皮折厚度；记录住院时间及费用。

2 结果

2.1 临床情况 全部患者均痊愈出院,Ⅱ组 1例(4.1%)因严重腹胀不能耐受 EN外,其余均完成治疗计划。Ⅱ组恢复肛门排气时间较Ⅰ组提前(10±3)h,排便时间提前(22±7)h,Ⅱ组费用为Ⅰ组的 1/3.5。

2.2 胃肠减压引流量 2组术后胃肠减压引流量差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1 术后胃肠减压引流量n=23,m l,±s

表1 术后胃肠减压引流量n=23,m l,±s

组别 24 h 48h 72 hⅠ组 470±100 310±58.3 120±31Ⅱ组 465±96 320±55.4 126±26

2.3 氮平衡 留24h尿测定尿素氮,计算氮平衡的结果显示,术前均为负氮平衡；Ⅰ组术后亦为负氮平衡,Ⅱ组术后 5 d 8例获正氮平衡,术后 7 d均呈正氮平衡。见表 2。

表2 术后第 5和第 7天氮平衡 n=23,g/24h,±s

表2 术后第 5和第 7天氮平衡 n=23,g/24h,±s

组别 术后 5 d 术后7 d氮摄入 氮排泄 氮平衡 氮摄入 氮排泄 氮平衡Ⅰ组 8.6±1.1 13.6±1.7 -5.1±0.7 11.1±1.5 12.2±0.6 -1.1±0.6Ⅱ组 13.2±1.0 13.3±1.6 -0.5±0.3 14.2±1.4 12.8±1.1 1.84±0.8 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.4 血浆蛋白、肝功和内毒素水平 取血测定总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)结果显示,2组 TP、ALB水平,术后均较术前下降,Ⅱ组下降幅度较Ⅰ组小,但无统计学意义(P＞0.05)。PA、TFⅠ组较术前明显下降,Ⅱ组较术前明显升高；术前 2组内毒素差异无统计学意义(P＞0.05),术后第 3 d,Ⅱ组内毒素值为(0.21±0.08)Eu/m l,Ⅰ组为(0.24±0.10)Eu/ml,术后第 8dⅡ组内毒素有轻度下降,其值为(0.18±0.05)Eu/ml,Ⅰ组内毒素则继续升高,其值为(0.35±0.13)Eu/m l,自第 3天起 2组内毒素水平差异有统计学意义(P＜0.01)。见表 3。

表3 血浆蛋白的变化g/L,±s

表3 血浆蛋白的变化g/L,±s

指标 术前 1 d 术后5 d 术后7 dⅠ组 Ⅱ组 P值 Ⅰ组 Ⅱ组 P值 Ⅰ组 Ⅱ组 P值TP 61.0±1.6 59.2±1.7 ＞0.05 58.1±2.1 57.9±1.1 ＞0.05 57.3±1.7 58.9±0.7 ＞0.05 ALB 33.6±2.5 32.5±2.9 ＞0.05 32.3±2.0 32.1±1.8 ＞0.05 32.3±2.1 32.1±1.4 ＞0.05 PAM 288±60 291±5 ＞0.05 277±44 294±50 ＜0.05 270±56 320±71 ＜0.01 TFM 2.3±0.79 2.31±0.82 ＞0.05 2.28±0.38 2.86±0.17 ＜0.05 2.10±0.34 3.10±0.74 ＜0.01

2.5 体重、握力、三头肌皮折厚度 Ⅰ组患者平均丢失体重(4.3±0.7)kg,Ⅱ组为(0.9±0.3)kg,2组差异有统计学意义(P＜0.01)；Ⅱ组患者握力、三头肌皮折厚度显著增加(P＜0.05)。见表 4。或毒素易位[11]。本研究中,通过对氮平衡、细胞免疫功能、血浆蛋白、内毒素等项目的观察。证实胃大切术后早期 EN能纠正负氮平衡,改善细胞免疫功能和全身营养状况,降低内毒素水平,减少体重丢失,缩短住院时间,促进胃肠功能恢复,并显著降低住院费用。总之,胃大切术后早时期EN是可行的,并具有重要的临床价值。

表4 2组营养指标的变化±s

表4 2组营养指标的变化±s

指标 Ⅱ组(n=24)POD+1 POD+9P值 Ⅰ组(n=23)POD+1 POD+9握力(左)(牛顿)181±83 209±90 ＜0.05 205±66 219±65握力(右)(牛顿)183±93 226±113 ＜0.05 187±87 208±66三头肌皮折(mm) 11±5 12±5 ＜0.05 12±5 11±5

3 讨论

胃肠道手术通常在术后 3～5 d肛门排气后拔除胃肠减压管,然后开始进食,患者出院时往往存在营养摄入不足而发生营养不良、体重丢失和免疫功能的抑制,这势必增加围手术期并发症,影响患者的恢复[4]。研究表明,近年来研究表明腹部外科手术后数小时就有肠蠕动,术后 6～12 h小肠就有消化、吸收功能[5]。近年来胃肠道术后 EN引起了人们的重视,文献不断有采用早期 EN以减少体重丢失的报道[6-8]。Hessov[7]报告17例未经选择的大肠手术患者,术后 24 h开始进流质饮食,48 h饮食量2 000m l,患者均能耐受。本文Ⅱ组患者中,24例均在术后 6～8h开始 EN,除 1例因严重腹胀而停止 EN外,均能按计划完成 EN,无 1例发生并发症,说明胃大切术后早期 EN是安全可行的。

早期 EN具有重要的临床价值,与胃肠外营养相比更符合生理要求,且简单方便、经济实用,避免了与胃肠外营养相关的并发症[9]。早期进食可刺激胃肠道黏膜的分泌,促进胃肠蠕动[10]。肠内营养还可增强肠道的机械和免疫屏障功能。含纤维素的肠内营养更有利于保护肠黏膜结构的完整性,防止细菌

1 胡元龙.胃肠术后早期肠内营养支持的临床研究.临床外科杂志,1999,7:14.

2 徐彩娟,王惠琴,黄根梅.减压肠营养组合导管用于腹部术后病人肠道营养的护理.实用护理杂志,2002,4:33.

3 谭瑞香,刘芬.胃癌根治术后早期应用肠内营养的护理.实用医学杂志,2009,14:2378-2379.

4 杨道贵,孙瑞得,侯守玺,等.胃术后早期肠内营养.肠内与肠外营养,1996,4:212.

5 徐国萍.肠内营养的护理在胃癌根治术后的应用.中国实用医药,2009,4:180-181.

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9 刘俊,夏强.胃癌术后膳食纤维和早期肠内营养与消化道并发症的关系.中华胃肠外科杂志,2005,8:223-225.

10 王玲.腹部外科术后营养及护理.实用护理杂志,1999,7:47.

11 陈大伟,全志伟,骆明德,等.肠内营养对外科大手术病例人血液内毒素水平的影响.中国实用外科杂志,2000,11:661.

R 656.61

A

1002-7386(2011)03-0352-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.013

067000 河北省承德市,承德医学院附属医院

随着基础医学研究的进展及手术、麻醉水平的提高,胃肠术后早期肠内营养(EN),已达成共识。但有许多问题有待解决,尤其是胃肠道术后早期 EN开始的时间、输注方法、可行性及其临床价值仍有待进一步探讨。本研究旨在以胃大切患者为研究对象,采用随机分组方法,通过系统的临床观察和生化检查对以上问题进行探讨。

2010-08-09)