食管引流型喉罩与吸引型喉导管在腹腔镜胆囊切除术中的应用

赵茗姝 高宝柱

食管引流型喉罩与吸引型喉导管在腹腔镜胆囊切除术中的应用

赵茗姝 高宝柱

胆囊切除术,腹腔镜 喉面罩 插管法,气管内 气腹,人工 麻醉 血流动力学

食管引流型喉罩（proseal laryngeal mask airway,PLMA）与吸引型喉导管(laryngeal tube suction,LTS)是近年来兴起的声门外通气装置，笔者将其应用于腹腔镜胆囊切除术，并对两者在CO2气腹致腹内压明显升高条件下行通气情况进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经天津医科大学伦理委员会批准并征得患者同意。选取2009年3月—2009年9月收治于天津市第三中心医院肝胆外科拟择期行腹腔镜胆囊切除术患者40例，年龄41～67岁，性别不限，体质量50～83 kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级，无循环系统和呼吸系统疾患，术前评估插管条件满意，采用随机数字表法随机分为PLMA组与LTS组，每组20例，进行通气效果比较。2组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较 （n=20）

1.2方法

1.2.1麻醉方法 术前30 min肌内注射地西泮10 mg和阿托品0.5 mg。入室后监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），继之静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg诱导插入喉罩，然后采用静脉靶控输入丙泊酚和瑞芬太尼，血浆靶浓度分别为1.5 mg/L和15 μg/L维持，术中间断追加维库溴铵2～4 mg。

1.2.2插管方法 根据患者性别及体质量选择适宜型号的PLMA或LTS。经面罩加压给氧3 min后，将患者头后仰，托起下颌，导管润滑后经口置入直至出现阻力，然后将导管气囊充气，充气量以60 cm（1 cm=0.098 kPa）气囊压为准，见图1、2。连接OHMEDA 7900麻醉机，经手控呼吸囊通气，听诊双肺呼吸音，借以确定导管位置。术中行间歇正压通气。潮气量（VT）8 mL/kg，频率（RR）13次/min，呼吸比（I∶E）1∶2。如听诊双肺呼吸音不满意，可拔出导管重新置入，如2次操作失败，则改插气管内导管。2组患者通气满意后经导管引流孔置入14号胃管引流胃液。麻醉稳定后，即穿刺腹腔造成CO2气腹，并在气腹下完成手术。术后解除气腹，待患者清醒拔出导管。

图1 PLMA位于声门的位置

图2 LTS位于声门的位置

1.3监测和记录 监测记录2组患者入室时、插管前、插管后1 min、3 min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2，并于置管后气腹前（T1）、气腹后15 min（T2）、解除气腹后15 min（T3）测动脉血pH值、p（CO2）及气道压力。

1.4统计学处理 采用统计软件SPSS 12.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x ±s)表示,计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，气腹前后比较采用配对t检验，2组比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者置管情况及并发症比较 PLMA组中16例一次置管成功，通气良好，4例经调整导管或患者头部位置后插管成功，LTS组中18例一次置管成功，2例经调整导管或患者头部位置后插管成功。患者术后待苏醒后拔出导管返回病房。术后随访2组均有1例有轻度咽部不适，2 d后症状消失，未见与麻醉相关并发症。

作者单位：300170 天津市第三中心医院麻醉科

2.22组患者插管前后血流动力学指标比较 2组患者插管前后各监测时点血流动力学指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表2、3。

表2 2组患者插管前后血流动力学指标的比较

表2 2组患者插管前后血流动力学指标的比较

指标 组别 入室时 插管前 插管后1 min插管后3 min MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2 PLMA组LTS组PLMA组LTS组PLMA组LTS组83±10 84±11 77±12 80±9 0.99±0.01 0.99±0.01 84±8 80±12 83±9 81±13 100±0.00 100±0.00 81±10 79±8 78±8 82±10 100±0.00 100±0.00 80±12 84±13 81±8 80±7 100±0.00 100±0.00

表3 2组各指标不同时间点重复测量方差分析F值

2.3 2组患者麻醉中通气变化比较 2组患者麻醉中血气及通气变化，见表4。气腹后15 min与气腹前相比,2组患者气道压力及动脉血p（CO2）均增高（P<0.05）。2组之间各时点数据差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组患者麻醉中通气变化的比较

表4 2组患者麻醉中通气变化的比较

t1、t2分别为与T1比较；1 mm Hg=0.133 kPa;t为组间各时点比较；*P<0.05

T2 t1 T3 t2（cm H2O）LTS组t?16.38±4.12 0.25 2±0.05 0±0.04 0.45 84±7.04 65±5.57 0.31 40±2.46 23.13±5.28 0.42 1.12 0.86 6.34*5.08*4.46*3.88*7.43±0.07 7.41±0.05 0.44 40.41±6.36 39.40±4.39 0.29 17.30±2.26 18.74±3.20 0.37 0.97 1.07 1.31 0.98 0.84 1.12?

3 讨论

腔镜手术因其手术创伤小、术后恢复快已被广泛应用，腹腔镜胆囊切除术约占胆囊切除术的80%。术中CO2气腹引起的呼吸循环方面的变化增加了麻醉风险。本研究应用的PLMA和LTS为近年来的新型声门外双腔通气装置，其密闭性能良好，咽部刺激轻微，避免了气管内插管的强烈刺激。与标准型喉罩、喉导管相比，可在置入通气导管同时置入胃管，避免了胃胀气对手术操作的影响，更重要的是可避免反流误吸发生。

在血流动力学方面，2组患者插管前后血流动力学指标平稳，因PLMA和LTS均位于声门外，与气管内插管相比，可有效减少循环波动。Dahaba等[1]对应用PLMA和LTS患者观察了血流动力学和血浆儿茶酚胺变化，结果显示应用2种装置后MAP、HR、肾上腺素、去甲肾上腺素水平与诱导前相比无明显差异，认为应用PLMA和LTS对于并存心血管疾病患者更为有益。

在麻醉通气期间，2组患者在气腹后15 min p（CO2）和气道压力均有显著升高，其原因可能为CO2经腹膜吸收入血，腹内压增高使膈肌上移导致肺顺应性降低及功能残气量减少，并伴有肺通气/血流比率的改变[2]，因此，在手术过程中需适当增加通气量，使之维持于正常范围，气腹解除后15 min，p（CO2）和气道压力可恢复至术前水平，这与笔者以前的研究结果相一致[3]。

对照以前研究[4-5]，本研究没有发现PLMA和LTS在操作方面存在明显差异，仅少数病例需要调整初次插管位置，这可能与麻醉医师操作的熟练程度有关。2组气道压力在气腹后显著增加，但组间比较差异无统计学意义。而对术后咽部不适感2组也无明显差异，这表明PLMA和LTS均是安全有效的通气方法。

PLMA和LTS操作简便，术后并发症少，应用于腹腔镜气腹手术患者，均能保持术中通气和血流动力学方面的稳定，是良好通气选择。

[1] Dahaba AA,Prax N,Gaube W,et al.Haemodynamic and catechol⁃amine stress responses to the Laryngeal Tube Suction Airway and the Proseal Laryngeal Mask Airway[J].Aneasthesia,2006,61(4):330-334.

[2] 刘虎，何星颖，孙彭龄，等.比较人工腔隙与自然腔隙CO2气腹对血流动力学及动脉血气的影响[J].临床军医杂志，2008，21（3），122-124.

[3] 高宝柱，刘天悦，赵茗姝，等.吸引型喉导管在全麻腹腔镜胆囊切除手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（3），268-269.

[4] Asai T,Kawashima A,Hidaka I,et al.The Laryngeal tube compared with the laryngeal mask:insertion,gas leak pressure and gastric in⁃sufflation[J].Br J Aneasthesia，2002，89(5):729-732.

[5] Figueredo E,Martinez M,Pintanel T.A comparison of the ProSeal laryngeal mask and the laryngeal tube in spontaneously breathing anesthetize patients[J].Anesth Analg，2003，96(2):618-621.

(2010-05-25收稿 2010-09-09修回)

（本文编辑 李国琪）