腋下小切口与传统后外侧切口肺癌切除术的对比分析

马国军 张 逊 韩洪利 卢喜科 孙大强 韩兴鹏

腋下小切口与传统后外侧切口肺癌切除术的对比分析

马国军 张 逊△韩洪利 卢喜科 孙大强 韩兴鹏

目的：探讨腋下小切口在肺癌手术治疗中的临床价值。方法将151例Ⅰ～Ⅲ期肺癌手术患者，分为腋下小切口组（80例）和传统后外侧切口组（71例），比较2组患者的围手术期临床指标，术前1 d和术后4 h、1 d、2 d的血清C反应蛋白（CRP）及白细胞介素（IL）-6、IL-8浓度。结果（1）腋下小切口组在术中出血量、切口长度、术后离床时间、术后引流量、带管时间、术后住院日、术后疼痛强度评分、术后吗啡片用量、术后主要并发症方面较传统后外侧切口组均明显减少（P<0.05）。（2）与术前1 d比较，2组术后4 h、1 d、2 d时点血清CRP浓度均明显升高（P<0.05），且在术后1 d时点达高峰；与术前1 d比较，2组术后4 h、1 d、2 d时点血清IL-6,IL-8浓度均明显升高（P<0.05），且在术后4 h时点达高峰；与传统后外侧切口组相比，腋下小切口组术后4 h、1 d、2 d时点血清CRP、IL-6及IL-8浓度均明显降低（P<0.05）。结论腋下小切口与传统后外侧切口相比具有急性期炎性反应轻，对机体损伤小、疼痛轻、恢复快等优点，该切口能完成各种肺切除术式及系统性淋巴结清扫的要求，可作为肺癌手术治疗的常规切口。

肺肿瘤 癌 胸外科手术 肺切除术 腋 C反应蛋白质 白细胞介素6 白细胞介素8

20世纪90年代，Sugi等[1]已开始报道应用肌肉非损伤（MS）切口行肺切除，该术式术后疼痛轻，但因术野暴露差、手术时间长，没有被推广。目前随着器械的改进、辅助照明设备的运用以及手术技巧的提高，越来越多的胸外科医生选择腋下小切口改良MS切口行肺切除术。为进一步明确腋下小切口的微创性及可行性，笔者对腋下小切口与传统后外侧切口进行对比分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2009年1月—2010年1月天津市胸科医院胸外科手术的肺癌患者151例。入选标准：（1）心、肝、肾等主要器官功能无开胸肺切除禁忌。（2）未发现骨脑肝转移，无远处淋巴结转移。（3）肺肿瘤仅局限于一侧肺叶内的，肿瘤直径≤10 cm。（4）中央型肺癌，支气管镜显示距隆突≥2 cm[2]。（5）肺功能的1 s用力呼气容积（FEV1）≥1 L，占预计值40%以上的患者可考虑行肺叶切除，肺功能FEV1≥1.5 L，占预测值60%以上的患者可考虑行全肺切除术。排除标准：肿物侵及2个以上的肺叶、肿物侵及肺门根部不能完整切除肺动脉或支气管、伴有胸膜广泛粘连的手术患者排除。所有患者按照手术医生的习惯分为腋下小切口组（ASI组）80例和传统后外侧切口组（TPI组）71例。

1.2试剂盒与仪器 试剂盒：C反应蛋白(CRP)免疫比浊法试剂盒购自美国贝克曼库尔特有限公司，125I白细胞介素（IL）-6放射免疫分析药盒购自北京普尔伟业生物科技有限公司，IL-8放射免疫分析药盒购自北京北方生物科技有限公司。仪器：Beckman coulter image 800 immunochemistry检测仪，上海核所日环光电仪器有限公司智能放免γ测量仪。

1.3方法

1.3.1手术方法 2组均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，侧卧位，常规消毒、铺巾。ASI组：切口取腋下第3或4肋间，沿肋间开一长约4～10 cm切口，切开皮肤及皮下组织后，游离背阔肌向背后翻开，沿前锯肌肌纤维走向切开，然后切开肋间肌进胸，不断肋骨，用开胸器撑开肋间3～5 cm，胸内经手术器械操作，丝线结扎血管，支气管、肺的切割采用切割缝合器，其中21例术中将胸腔镜置于腋中线第7肋间辅助照明来完成，平均切口长度约5 cm，59例单纯腋下小切口下操作，平均切口长度约8 cm。TPI组：外侧切口多选择锁骨中线至肩胛线第5或第6肋间，常规切断背阔肌、前锯肌等肌群，需断肋骨，顺胸壁各层及肋间进胸。2组均常规行病变肺切除和系统纵隔淋巴结清除扫术。

1.3.2细胞因子及CRP测量方法 分别于术前1 d及术后4 h、1 d、2 d抽取静脉血3 mL,立即放到4℃冰箱中，半小时后离心（3 000 r/min，4℃）10 min分离出血清，将血清放入到-70℃冰箱中储存，以便成批处理。IL-6、IL-8通过放射免疫法来测定，CRP通过免疫比浊法来测定。

1.3.3病理分期及疼痛强度评分 病理分期按2009版肺癌TNM分期划分；疼痛程度按2008版NCCN疼痛强度评分评定。

1.4记录指标 年龄、性别、肺叶切除、肿瘤直径、术后病理类型、术后病理分期、手术时间、术中出血量、切口长度、淋巴结清扫数目、术后指标（离床时间、引流量、带管时间、住院时间、疼痛强度评分、吗啡片用量、随访时间）；术前1 d及术后4 h、1 d、2 d的血清CRP及细胞因子（IL-6,IL-8）浓度；术后肺部并发症、心律失常、切口感染、肩关节活动障碍例数。

1.5统计学分析 运用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用重复测量资料方差分析或t检验。计数资料比较采用卡方（）检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.12组一般临床资料比较 2组患者年龄、性别、肺叶切除、肿瘤直径、术后病理类型、术后病理分期方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.22组不同时点血清CRP及细胞因子的水平比较 2组患者血清CRP、IL-6、IL-8的水平组内、组间比较差别有统计学意义，且分组与时间有交互作用（均P<0.01）；与术前1 d相比，2组患者术后4 h、1 d、2 d时点浓度均升高；与TPI组比较，ASI组浓度在术后4 h、1 d、2 d时点降低，见表2。

2.32组围手术期临床指标比较 2组手术时间、淋巴结清扫数目、术后随访时间相比差异无统计学意义（均P>0.05）。在切口长度、术中出血量、术后离床时间、引流量、带管时间、住院时间、疼痛强度评分、吗啡片用量等方面相比液下小切口组有明显优势，2组比较差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）,见表3。

表1 2组一般临床资料的对比

表2 2组不同时点血清CRP及细胞因子水平的比较

表2 2组不同时点血清CRP及细胞因子水平的比较

*P<0.05,**P<0.01；表3、4同

指标 组别 术前1 d 术后4 h 术后1 d 术后2 d F组内 F组间 F交互ASI组TPI组t ASI组TPI组t ASI组TPI组t CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)1.67±0.67 1.67±0.99 0.011 94.90±12.38 96.33±25.72 0.428 364.95±46.55 368.01±67.02 0.329 4.87±1.45 5.48±1.88 2.225*1 924.70±288.30 2 263.20±373.94 6.266**3 584.90±375.44 3 803.60±486.44 3.065**109.6±2.26 125.60±25.70 4.075**1 150.40±126.82 1 349.80±233.41 6.409**2 035.80±160.56 2 138.80±273.10 2.778**75.18±11.45 82.23±15.90 3.152*477.40±66.37 504.05±95.99 2.002*701.10±81.44 765.38±147.07 3.265**3390**4704**6873**15.480**37.949**14.995**14.465**36.121**6.484**

表3 2组围手术期临床指标的对比

表3 2组围手术期临床指标的对比

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）切口长度（cm）淋巴结清扫数目(枚)术后离床时间(d)术后引流量(mL)21.11±7.61 19.92±5.20 1.133 ASI组TPI组t 139.12±20.51 141.97±23.21 0.800 187.75±82.63 228.87±84.71 3.016**7.71±1.54 22.73±5.26 23.190**3.76±0.77 4.72±0.72 7.861**546.00±182.04 623.24±211.94 2.409*组别带管时间(d)术后住院时间(d)术后疼痛强度评分术后吗啡片用量(mg)术后随访时间（月）TPI组TPI组t 4.04±1.06 4.59±1.48 2.615*11.47±1.90 13.06±2.50 4.618**4.58±1.39 7.01±1.08 12.154**197.75±68.80 252.82±78.89 4.582**3.01±0.55 3.09±0.61 0.823 n 80 71 n 80 71

2.42组术后并发症的比较 2组术后肺部并发症、心律失常、切口感染、肩关节活动障碍的发生率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 2组术后并发症的比较 （例）

3 讨论

目前国内报道腋下小切口长度多为9～15 cm[3]。本研究腋下小切口组的切口长度为4～10 cm，平均8 cm。笔者体会使用胸腔镜辅助腋下小切口与单纯腋下小切口相比，术野更清楚，术者通过直视或电视屏下操作，切口更小，操作更安全。本研究中腋下小切口可完成肿瘤直径为10 cm的肺叶切除，并成功将肺取出，与全胸腔镜下肺叶切除肿瘤直径应<5 cm相比[4],适应证明显扩大。本研究所有入选的Ⅰ～Ⅲ期的肺癌手术患者均康复出院，证实了腋下小切口能够完成肺叶、全肺以及肺叶支气管袖状切除，同时也能完成系统性淋巴结的清扫。

腋下小切口与传统后外侧切口相比有以下优点：（1）腋下小切口手术切口小，美观。（2）术后疼痛轻，引流量少，带管时间短，住院时间短。（3）术后并发症发生率明显降低。（4）术后急性期反应轻，对机体的损伤小。与电视胸腔镜手术(VATS)相比，腋下小切口术中可在直视下操作，亦可及时延长切口，以备术中大出血急救，同时减少手术器械的使用，降低手术费用[5]。

手术、输血、麻醉等损伤都会影响机体炎性介质的产生，这些介质会引起急性期反应和免疫功能的变化，参与急性期反应的IL-6、IL-8是机体炎症反应的重要介质，联合其他创伤因子可促发全身炎症反应综合征，大的开胸手术创伤引起的炎症反应更明显,血清IL-6、IL-8和CRP的浓度明显升高[6-7]。本研究显示，腋下小切口组术后血清IL-6、IL-8及CRP的浓度明显低于传统后外侧切口组，说明腋下小切口对肺癌患者的创伤较小。

综上，与传统后外侧切口相比，腋下小切口在肺癌切除术中具有急性期炎性反应轻，对机体损伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，该切口能完成各种肺切除术式及系统性淋巴结清扫的要求，属肺癌微创术式，可以作为肺癌手术的常规切口，但是腋下小切口治疗肺癌的术后生存率仍然缺乏大组病例对照研究的证实，需进一步随访观察。

[1] Sugi K,Nawata S,Kaneda Y,et al.Disadvantages of muscle-sparing thoracotomy in patients with lung cancer[J].World J Surg,1996,20(5):551-555.

[2] 张健,禹亮,王巨,等.电视胸腔镜辅助胸壁小切口与开胸肺癌根治术比较[J].中国微创外科杂志,2009,9(1):33-35.

[3] 龙浩,林志潮,司徒冬荣,等.胸腔镜手术与小切口开胸肺切除术后细胞因子反应的随机对照研究[J].癌症,2007,26(9):991-995.

[4] 刘伦旭，车国卫，蒲强,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):156-158.

[5] 李振龙，孙光远，苏立伟,等.胸外科手术采用腋下小切口83例[J].武警医学,2008,19(11):1021-1022.

[6] Gessler P,Pfenninger J,Pfammatter JP,et al.Plasma levels of inter⁃leukin-8 and expression of interleukin-8 receptors on circulating neutrophils and monocytes after cardiopulmonary bypass in children[J].Thorac Cardiovasc Surg,2003,126(3):718-725.

[7] Franke A,Lante W,Kupser S,et al.Procalcitonin levels after differ⁃enttypes of conventional thoracic surgery[J].Thorac Cardiovasc Surg,2008,56(1):46-50.

The Comparative Analysis of Axillary Small Incision and Traditional Posterolateral Incision in Lung Cancer Resection

MA Guojun,ZHANG Xun,HAN Hongli,LU Xike,SUN Daqiang,HAN Xingpeng

Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China

Objective:To investigate the clinical value of axillary small incision in the lung cancer surgery.Methods:From January 2009 to January 2010,151 surgery patients with stageⅠ-Ⅲ lung cancer were collected and divided into the ax⁃illary incision group(80 cases)and traditional posterolateral incision group(71 cases).The perioperative indicators and the se⁃rum levels of C-reactive protein（CRP）and cytokines(IL-6,IL-8)of last day before operation or 4 hours,1 day,2 day after operation were compared in the two groups.Results:It was found that the intraoperative blood lose,incision length,postoper⁃ative bed stay,drainage volume,drainage tube retention,postoperative hospital stay,postoperative pain intensity score,post⁃operative dosage of morphine and postoperative complications were significantly lower in axillary incision group than those of traditional posterolateral incision group(P<0.05).The level of CRP was significantly increased at 4 hours,1 day,2 days after operation in both groups compared with that of last day before operation,and reached the peak value at 1 day after operation.The levels of IL-6 and IL-8 were significantly increased at 4 hours,1 day,2 days after operation compared with those of last day before operation in both groups(P<0.05),and reached the peak value at 4 hours after operation.The serum levels of CRP,IL-6 and IL-8 were significantly lower at 4 hours,1 day,2 days after operation in the axillary incision group than those of traditional posterolateral incision group(P<0.05).Conclusion:Compared with the traditional posterolateral incision,the axillary incision showed benefits of acute phase inflammatory reaction,less body damage,less pain and faster recovery.The axillary small incision can be completely met the requirements of all kinds of pneumonoresection and systematic lymph node dissection,which can be used as a routine incision of the lung cancer surgery.

lung neoplasms carcinoma thoracic surgical procedures pneumonectomy axilla C-reactive pro⁃tein interleukin-6 interleukin-8

300070 天津医科大学研究生院（马国军）；天津市胸科医院胸外科（张逊，韩洪利，卢喜科，孙大强，韩兴鹏）

△通讯作者 E-mail:zhangxun69@163.com

（2010-05-26收稿 2010-08-17修回）

（本文编辑 李国琪）

短篇与病例报告