浅析新型农村合作医疗实践中存在的问题

殷宏鹏， 王 伟

（安徽农业大学人文社会科学学院，合肥 230031）

浅析新型农村合作医疗实践中存在的问题

殷宏鹏， 王 伟

（安徽农业大学人文社会科学学院，合肥 230031）

新型农村合作医疗制度是我国政府关注“三农”、关注民生，切实解决农民就医问题的一项基本制度，对缓解农村看病难、看病贵的问题，起到了积极作用。但是，由于新型农村合作医疗制度处于初步实施阶段，其制度体系还存在着许多待解决的问题。作者通过对这些问题尤其是筹资机制、补偿机制及医疗保障等问题的调查分析和研究，提出了解决新型农村合作医疗制度实施过程中相关问题的建议。

新型农村合作医疗；问题；对策

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度［1］。这个制度的建立旨在促进社会的和谐发展，对于扭转不平衡的城乡发展结构具有重要意义。但是，这项惠农政策，在制度设计上仍不甚完善，在实施过程中受到一些现实问题的制约。

作者依托教育部的基金项目，在安徽省亳州市、阜阳市、六安市、长丰县、来安县、南陵县、肥西县等地发放《新农村建设下的农村社会保障问题调查问卷》和《新农村建设中农户农村金融需求情况调查问卷》共300套，回收有效问卷206套。在分析调查数据的基础上，结合近年来对这些地区新型农村合作医疗实施情况的调查研究，发现其在实施过程中存在着问题。本文将着重对新型农村合作医疗的筹资、补偿及其保障水平等问题进行剖析，并为新农合的持续发展提供参考方案。

一、农村合作医疗存在的问题

1.筹资过程中存在的问题

目前的筹资模式是在每人每年120元的筹资额中，中央和地方政府出资占绝大部分，农民个人的出资标准为10元到30元之间。卫生部数据显示，2009年筹集的944.35亿元新农合资金中，中央财政补助资金269.62亿元，地方财政补助资金471.98亿元，农民个人缴费194.17亿元（含相关部门为救助对象参合缴费9.71亿元），利息收入及其他渠道8.58亿元［2］。

从数据中可以看出，地方财政的出资额占总筹资额的一半左右，地方政府的财政实力对筹资水平的影响非常大。地方政府以当地实际参合人数确定拨款金额，但是有些贫困地区的农村人口比例大，因此要付出更大的出资金额，造成了越贫困负担却越重的现象。财政状况较差的地区与其他财政状况良好的地区使用同样的标准，对新农合的可持续发展非常不利。

在对农民个人进行资金筹集的过程中，也遇到了一些问题。调查中发现有24%的农民参合原因是随大众，16%是被迫参合，57%的农民表示对报销制度不了解，高达83%的农民认为报销程序麻烦（见表1）。由于对新农合的认识不足，有些农民的参合目的是“看别人参加，自己也参加”，有些农民则拒绝缴纳筹资款。

表1 农民对新农合的认识

即使是意识到新农合对农民看病就医起到了保障性作用，也会有部分农民无力支付筹资款。以调查样本为例，农民人均年收入大致为5 900元，但是食品、衣物、教育支出累计达到了79.9%，加上其他的水电交通等费用，支出非常大（见表2）。在可支配收入剩余不多的情况下，缴纳筹资款就成为了一种负担。

表2 被调查地区农民日常支出详情

2.补偿中存在的问题

（1）实际补偿比例数难以测算 实际补偿时，如果偿付比例过低，农民能够享受到的实惠很少，影响农民参合的积极性，同时也会造成筹资款的大量剩余，失去了筹资以补贴农民的实际意义。数据显示，47%的被调查者认为目前新农合的参合赔率比较低，而且报销限制比较多（见表3）。

但是，如果偿付比例过高，客观上会刺激就医需求，报销人数和报销金额会迅速增加，造成新农合筹资水平相对偏低的现象，如果当地政府没有设立应急或风险基金，很可能会出现无法报销、无钱可领的局面。

补偿方式的缺陷导致仍有一部分贫困家庭无力提前垫付大病医疗的全额费用，不得不保守治疗甚至放弃就医；漫长的报销周期使部分借债看病的农民陷入严重的债务危机；报销程序缺乏有效的管理，缺乏信息化的沟通系统，使一些虚假报销者有可乘之机。

表3 参合赔率满意度调查

（2）补偿标准和补偿方式存在着不合理性 在补偿方式方面，存在着报销周期过长，报销凭证审核不严格，管理部门与医疗机构之间以及不同治疗机构之间缺乏有效信息沟通，提前自己垫付医疗资金等缺陷［3］。

（3）部分农民已经对参合的信心产生了动摇 调查显示，在现有的补偿办法下，有一部分农民已经对参合的信心产生了动摇。因为，重大疾病较少的年轻健康者，他们住院医疗服务的概率相对较小，对收益的预期较少，对参保的重要性也缺乏重视，而体弱年高者往往基于较少的投资和极大的收益参与积极性高。

在住院医疗的过程中，由于农民住院有新农合的保障，而现有的“以药养医”的医疗体制实际上造成农民本该享受到的优惠却被医院占有（见表4）。

表4 175位已参合农民参合前后情况

（4）“小病大治”的现象时有出现 虽然参合后有了报销的保障，但是有部分参合农民反映，为了达到最低报销标准或提高报销比例，出现了“小病大治”的奇怪现象，客观上造成了医疗资源和筹资款的浪费。面对大病时，29%的已参合者认为参加新农合后，经济负担仍然较重，仍有13%的已参合者或其亲属由于高额医疗费用无法承担，因病而致残、致贫。

3.医疗保障中存在的问题

（1）就医人数众多的医疗机构医疗水平低下 在受访村民中，69%的村民表示患病时选择在村级或乡镇卫生院看病，选择县级及县级以上医院的仅占31%（见表5），而对农村医疗机构服务与质量的满意度只有25%（见表6）。

表5 农民就医地点的选择

表6 农民就医满意度

调查数据显示，大部分农民就医的首选是乡镇卫生院及农村卫生所。但是乡村医疗机构医疗水平、服务质量低下，乡镇卫生院只能进行简单的小型手术等小病治疗，村级卫生中心更是以个人诊所为主，低下的医疗水平造成农民的就医满意度非常低。

在乡镇卫生院中，有过本科及以上教育经历的医务人员可以说是凤毛麟角，大部分医务人员的学历以中专为主，一些村级诊所的医务人员从未接受过正规的医学教育。

由于受到报销制度的限制，只有在行政区域内的医疗活动才能顺利报销。在市场经济条件下，乡镇及村级卫生院缺乏竞争机制的变相垄断，实际上保护了医疗水平低的医疗机构，农民只能继续接受低水平的医疗服务。

（2）异地就医保障水平低 调查数据显示，37%的农民有过异地就医经历，86%的异地就医者遭遇到了重复检查或原有病历无效的情况，由于其中的一些项目并不是全额报销，实际上增加了他们的医疗费用（见表7）。这些情况表明，患者的医疗档案无法共享也是农民异地就医时存在的重要问题。各地所使用的医疗信息系统不统一，有些地方根本就没有建立针对农民的医疗信息系统，仅有病人手中的纸质病历，但是这些病历到外地医院往往不被承认，病人需重复做检查，增加了农民的就医费用，同时也造成了医疗资源的浪费。

表7 异地就医情况调查

二、原因分析

1.农村金融体系建设落后

新型农村合作医疗的筹资、医疗水平、报销等问题的产生很大程度上是由于缺乏农村金融体系的支持。调查数据显示，43%的农户在就医过程中存在需要借款的情况，他们借款对象首选是亲戚朋友，而非金融机构的贷款，不选择在金融机构贷款的主要原因是无人担保、没有财产抵押、手续复杂等（见表8）。

这些问题的产生充分说明农村金融体系不完善，农民有资金需求时，贷款、筹资难，客观上不利于农民参合积极性的提高。

表8 农民就医资金来源情况

农民的分散、小额贷款需求增加了金融机构的成本，但是收益却不大，使银行放弃了农村市场，收缩了在乡村地区的网点。由于大型商业性银行撤离农村，而农合的筹资基金管理主要以覆盖面广的大型商业银行为主，在跨行对乡镇进行资金拨付时需花费大量的时间与费用。一些偏远乡镇，如果农民需要银行服务，要到几十公里之外，金融服务在农村地区的空白仍然很大。农民贷款难，银行放款难，供需严重不平衡。

据调查，大部分乡镇地区仅有一家农村信用社，作为金融机构，其作用基本局限于存贷款，其他的金融产品如基金、股票、债券等相对缺乏，农民的投资与筹资渠道少，实际上限制了新农合的筹资渠道。

2.补偿缺乏科学性

（1）补偿标准不合理 目前农民住院费用是实行分段按比例累计补偿的标准，乡镇卫生院、县级医疗机构、县外医疗机构起付标准分别为100、300、500元，起付线以下自付，多次住院分次计算起付线［4］。但是小病基本上花费较低或者不需要住院，也就难以达到报销的标准。

表9 住院费用补偿比例

以上医疗补偿实施方案显示，新型农村合作医疗制度虽然采取了比较公平、标准的报销形式，但是会出现以下问题：小病无法报销；而且由于是按比例补贴，遇到大病时需要自付的费用仍然很高。

（2）管理体系和配套的法律法规不完善 管理标准的不完善包括管理机构的不明确和没有科学的管理机制。当前新型农村合作医疗制度实施过程中，存在着多个部门齐抓共管的现象，虽然一种政策需要多个部门的配合才能更好地实施，但是，这种管理方式带来的弊端就是管理部门不明确，最终导致责任不明确。新型农村合作医疗制度尚在成立之初，在管理方式不完善的情况下，监督部门同样不明确，资金来源、资金去向、报销程序都缺乏有效地监督，当管理者道德意识淡薄时，很可能就会产生谋取私利的行为。

由于新型农村合作医疗制度尚在成立之初，与之配套的法律法规相当不完善，许多具体措施无法可依，虽然国家颁布了诸如《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》这样的指导意见，各地也相应公布了新型农村合作医疗的实施办法。但是这些法规仍有诸多不足之处，需要进一步完善［5］。

3.医疗保障体系建设滞后

（1）乡村医院医疗条件差是最主要原因 据统计，安徽省来安县有新农合定点医疗机构50家，虽然有43家位于乡镇，但层次普遍较低，仅有的四家二级医院都位于县城。现有较低的技术水平和服务已经不能适应日益增长的医疗服务需求。

乡村医疗条件差，是由于乡镇卫生院就医用房破旧且数量不足、医疗设备落后、人才匮乏造成的这些条件的改善需要大量的资金，仅靠国家的拨款还远远不够；同时医院是公益性事业单位，无法取得以自身收入为抵押的贷款，乡镇卫生院贷款难，严重限制了其医疗水平的提高。

（2）缺乏有效的信息共享系统和共享机制 在整个医疗体系的建设中，缺乏一个有效的信息共享系统和共享机制，农民的医疗历史记录难以保存和共享。不同地区的信息系统不同，有些地区还未进行信息系统的建设，医疗信息的共享急于需要建设一个通行全国的医疗信息系统。

三、完善新型农村合作医疗制度的思考

1.加快乡村金融体系建设

解决农民贷款难和乡镇卫生院资金缺乏的问题，在落实国家“积极推行农户小额信用贷款和农户联保贷款方式”政策的基础上，可以从以下几个方面着手：

首先，针对农民贷款担保难的问题可以尝试把对农直补资金作为担保，用这种方式为农民提供信贷支持。此外，有自营商位农民的商位使用权、农村集体土地住房、农村土地承包经营权均可作为抵（质）押物。同时，加大针对农民的小额信用贷款服务支持，并吸纳大型商业银行参与到这一政策中来，将会更加便利对农金融服务［6］。

第二，有条件为乡镇卫生院提供贷款的金融机构可以讨论为有能力偿债的乡镇卫生院提供放贷服务，以支持其建设。在解决新农合医疗报销流程长、效率低、手续繁琐等问题时，选择方便乡镇定点医院资金结算、服务质量高的金融机构作为其代理银行，同时鼓励这些银行做好系统维护与升级，考虑发行“一卡通”，将会大大提高在金融机构、医院、报销机构之间的存款、报销等程序的便利性。

2.完善筹资和补偿机制

（1）建立合理的筹资机制和补偿标准 首先，根据当地财政实力及农民参合人数合理安排各级政府的出资比例。同时应该注意中央与地方财政资金及时有效地拨付到位，杜绝只拨不付的现象。提高集体出资的积极性。当地政府可以指导各级的集体收益，建议从集体收益资金中划出适当比例，作为农民参加新农合的筹资款。

第二，提高农民自愿参合的积极性。政府要积极有效地对新农合进行宣传，让农民了解新农合的益处，了解新农合的报销程序和补助制度，让农民主动地参与到这项利民政策中来。针对调查中发现的参合人数负增长问题，适当采取强制手段，使其参与。对于极少数确实困难的农民，可以通过村集体出资帮扶或当地民政部门的资金补助解决。

第三，在住院医疗补助机制方面，应该从以下方面着手：不设立起付线，不仅应该保大病，也应该保小病；允许部分贫困患者经过申请后采取医疗费用后付的方式；维持合理的报销比率，充分考虑到农民的实际经济水平，在考虑到筹资款和当地财政的实际支撑能力时，适当增加补助款。

（2）建立科学化的管理和监督机制 加强农村合作医疗管理体制的建设是保障其规范运行的重要条件。第一，简化并明确管理部门。建立一个明确的主管新型农村合作医疗的专职部门，当需要其他部门合作时，由这个主管部门负责协调，并按照新型农村合作医疗制度现有的政策法规明确定点医疗机构、保险机构、政府相关部门应履行的义务与权力。第二，严格管理制度。在入保手续审核、住院手续审核、报销手续审核过程中，严格遵守规章制度，认真负责地仔细审查，确保手续齐全。第三，健全的监督机制是科学的管理机制行使的重要保证。一方面，要求各有关部门在做好管理工作的同时，做好对下级部门及其他相关部门的监督。另一方面，可以借助民间组织或者商业机构监督政府各个部门在新型农村合作医疗制度实施的各个环节中是否依法行政、规范行政［1］。第四，充分发挥农民自治组织的作用。参合农民可以自发组织，对政府的新农合主管部门公开筹资金额，透明资金来源及资金去向，公开报销补偿制度进行监督。同时可以尝试建立农村会计体系，与会计事务所进行合作，或者聘请专业会计人员定期对包括农合资金在内的各项账目进行审核，并予以公开。

3.全面提高医疗保障的水平

新型农村合作医疗保障水平以及乡村医疗卫生水平的提高需要建立一个完善的医疗卫生服务体系。

（1）建立乡村医疗信息体系 通过农村社区化地建立农民的健康档案，对农民一生的健康状况进行详实记录，一方面可以方便农民再次就医时医生对其病史及身体状况的了解，另一方面可以在转院或异地就医时不必进行无必要的重复检查。

乡村医疗信息体系的建立，需要积极投入资金，联合科技企业、高校进行开发，并同医院和保险部门连接，建立有效地报销信息系统。首先，参合农民报销时，可以显示农民在医院的各项开销及可报销项目，这将有效防止伪造住院单据、骗取保险的行为；其次，可以简化参合农民的报销程序，让农民更顺利地拿到补助款；第三，方便对异地就医农民的统一管理，减少农民异地就医时需办理的繁杂手续。

（2）提高医疗卫生水平 完整高效的医疗设备能有效提高医疗水平，医疗设备水平的提高可以使农民就近享受更全面更直观的检查，客观上可以使医生更加准确地对症下药，减少病情的延误。在加大对乡镇卫生院投资的同时，要注重政策的落实，保证对乡镇卫生院的投资能够及时到位。

医疗卫生水平的提高也离不开医疗人才队伍的建设。积极吸引高学历毕业生，尤其是对口的医疗卫生类高校毕业生到基层卫生院就业，加大对乡镇卫生医疗机构管理人才的培养，对他们进行管理知识的培训，以优惠的政策引入具有优秀管理才能的人才参与当地乡镇医疗机构的管理［8］。

四、结 论

在新型农村合作医疗的实施与发展过程中，各级政府部门、卫生系统、金融机构应加强合作，把农民的需求作为最根本的工作目的，做好新型农村合作医疗的宣传，建立合理的筹资机制，保持稳定的资金来源，引入多种运营监督方式，建立快捷高效的信息化管理系统，并根据农民的实际承受能力制定合理的补偿标准；使农民的健康状况越来越好，使新型农村合作医疗制度真正成为惠及广大农民的好政策。

［1］中国政府网.中共中央、国务院关于做好2002年农业和农村工作的意见［EB／OL］.（2002－03－15）［2011－07－09］http：／／www.gov.cn／gongbao／content／2002／content＿61400.htm.

［2］中国政府网.2009年我国卫生事业发展统计公报［EB／OL］.（2002－03－15）［2011－07－09］.http：／／www.gov.cn／gzdt／2010－04／09／content＿1576944.htm.

［3］金彩红.中国新型农村合作医疗制度设计缺陷的理论分析［J］.上海经济研究，2006，（9）：71－75.

［4］百度文库.安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2010版）［EB／OL］.（2002－03－15）［2011－07－09］.http：／／wenku.baidu.com／view／17d2caa1b0717fd5360cdc28.html.

［5］李清宇，蔡秉坤.新型农村合作医疗实施状况与法律缺憾初探［J］.兰州交通大学学报，2010，（5）：96－100.

［6］荆克迪.论新时期我国农村金融体系的改革与发展［J］.南方论丛，2008，（4）：80－85.

［7］黄晓俐，漆雁斌.我国新型农村合作医疗制度存在的问题及对策［J］.安徽农业科学，2008，（16）：7 009－7 011.

［8］张朝辉.河南省新型农村合作医疗发展问题研究［J］.河北农业科学，2008，（11）：120－122.

Problems in Practice of New Rural Cooperative Medical Care

YIN Hong－peng， WANG Wei
（School of Humanities and Social Sciences，Anhui Agricultural University，Hefei 230031，China）

As a basic policy of Chinese government to care about“the problems facing agriculture，rural areas and farmers”and the people＇s livelihood and to solve the problems of farmers＇medical treatment，the new rural cooperative medical care system plays a positive role in solving the problems of the difficulty and high cost of getting medical service in rural areas.However，the new rural cooperative medical care system is in the start－up stage，there are still many problems to be solved.Through the researches on some aspects in this system，especially its funding mechanism，compensation mechanism and security policy，this paper gives some advices for the implementation of the new system.

new rural cooperative medical care；problem；countermeasure

R19

A

1008－3634（2011）05－0023－07

2011－08－31

教育部人文社会科学研究项目（08JA790002）

殷宏鹏（1986－），男，山东微山人，研究生；王 伟（1960－），女，安徽含山人，教授，硕士生导师。

（责任编辑 刘 翠）