西安市药店人员抗菌药物销售的知信行调查与干预策略研究

方 宇，吴超超，杨世民，姜明欢，闫抗抗，冯变玲，陈文娟，郭佳栋（西安交通大学医学院药学系药事管理教研室，西安市 710061）

1999年，我国出台了《处方药与非处方药分类管理办法》，正式推行药品分类管理制度。自2004年7月1日起，抗菌药物在药店必须凭处方销售，这一措施对零售药店的抗菌药物规范化管理提出了更高的要求，也成为了遏制抗菌药物滥用的有效手段之一。但是，当前我国药店不凭处方销售抗菌药物的情形依然十分普遍，据一项调查[1]显示，在药店的抗菌药物销售中，口服抗菌药物的持方购买率不足10%。药店违规销售抗菌药物既有宏观方面即法制、体制和机制的问题，也有微观方面如消费者、药店等因素的影响。宏观而言，我国药品分类管理尚未上升到法规层面，现有规章强制约束力不够，药店违法成本过低；我国尚未推行“医药分家”，持方外购并未形成常态，抗菌药物违规销售的深层次体制、机制矛盾有待破除，凭医师处方购买抗菌药物这一政策的贯彻力度仍显不够[2]；现有抗菌药物销售的监管机制仍不够完善，监管不到位的问题依然存在，对违规销售抗菌药物行为的即时查处难度大。微观而言，消费者不凭处方购买抗菌药物的习惯尚难在短期内得以纠正[3]，药店经营者对于抗菌药物销售工作的认识以及药店工作人员的抗菌药物销售行为，在抗菌药物销售终端起着主导作用[4]。知信行（Knowledge，Attitudes，and Practices，KAP）调查是研究受访者对于某种事物的知识、态度以及行为影响的一种调查方式[5]，是医药卫生政策领域的一种常用研究方法。在以上众多层面的因素中，本研究仅选取药店工作人员为研究对象，考察其抗菌药物的知识、态度和行为与抗菌药物销售之间的关系，进而针对药店人员提出有针对性的干预策略，以促进抗菌药物的规范化销售。

1 资料与方法

1.1 研究资料

以西安市9区4县零售药店中在岗的药学专业技术人员及相关工作人员为研究对象，包括驻店药师、执业药师、从业药师以及柜台销售人员或店员等。本研究为初探性研究（Pilot study），预订样本量为300份。2011年4－6月间开展问卷的发放和回收，一般采取当场发放、填写并回收的方式，部分问卷由受访者填答后约定时间隔日收回，如有缺项及时要求补填。共发出KAP调查问卷300份。4名调查员均为在校药学或制药工程专业大四学生，都经过集中培训。正式调查前，在西安市区内10家药店进行预调查，共发出预试问卷10份，根据预试结果调整问卷个别题项的用语，并使调查员进一步熟悉调查流程。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假设 药店人员的抗菌药物用药行为与其人口统计学状况、抗菌药物知识、使用抗菌药物的态度之间具有相关性。

1.2.2 测量问卷 采用KAP问卷来测量，验证假设。测量问卷包括5个部分。第1部分：受访者基本信息（性别、年龄、受教育程度、执业类别、工作年限以及所在药店的类型等）。第2部分：受访者的抗菌药物用药行为，包括3个题项（P7：在过去1周内，您为在药店购买抗菌药物的患者提供过用药咨询吗？P8：在过去1周内，您向无处方的患者销售过抗菌药物吗？P9：在过去1周内，您在药店接待过持医院处方购买抗菌药物的患者吗？）。第3部分：对受访者抗菌药物知识的调查，设置5个问题（K11：抗菌药物对治疗什么感染起作用？K12：大多数的感冒、咳嗽和流感是由病毒还是由细菌引起的？K13：您知道使用抗菌药物可能会给自己和他人带来风险吗？K14：您认为使用抗菌药物可能带来什么风险？K15：您主要通过哪些途径了解抗菌药物的知识？）。第4部分：调查受访者对使用抗菌药物的态度，包括3个题项（A10：患感冒、咳嗽或者出现流感症状后，如果不使用抗菌药物则会使病情持续的时间更长。A16：患者无处方购买抗菌药物时，药师应该拒绝调配。A17：患者无处方购买抗菌药物时，您会怎么做？）。第5部分：开放式问题，即“您对于改善药店抗菌药物销售和使用水平的意见和建议”。其中，A10、A16采用5点李克特量表赋值，“非常不同意”至“非常同意”分别赋值－2、－1、0、1、2；P7、P8、P9采用语义差异量表测量，分别设置选项“经常有”、“偶尔有”和“没有过”。其余题项则设置相应选项供单选或多选。

1.2.3 数据收集与统计学方法 对回收的问卷逐项进行检查，剔除缺失项大于4项的问卷。对有效问卷进行编码，然后采用SPSS 17.0统计软件进行数据的录入，缺失项选择“忽略缺失项”选项。统计分析如下：①描述性统计。分别对人口统计学资料、抗菌药物使用知识、态度和行为进行描述性统计，采用频数、百分率、均值、标准差等表述结果。对于问卷的第5部分开放式问题，运用内容分析法（Content analysis）进行分析，整理问卷中受访者提及3次以上的意见或建议。②Logistic回归分析。开展抗菌药物销售行为影响因素的研究，即以P7作为因变量，药师的人口统计学资料、态度A10和A16以及知识K12、K13作为自变量进行Logistic回归分析，分析各因子对受访者抗菌药物销售行为的影响。

2 结果

2.1 基本情况

共发放问卷300份，回收问卷238份，回收率为79.3%。回收问卷中无缺项4项以上情形，不剔除问卷，有效回收率仍为79.3%。受访者及药店的基本信息见表1。

由表1可见，受访者大多为女性（81.5%），反映目前药店一线工作人员多为女性。受访者工作年限以10年以下者居首（71.8%）。受访者中执业药师仅占8%，从业药师为7.1%，高达84.9%的人员是店员或其他工作人员，反映出西安市药店在职药师比例偏低。药店工作人员大多为中专、大专，学历水平总体不高。

2.2 药店人员KAP描述性统计结果

2.2.1 药店人员抗菌药物知识统计 对于K11题项，70.2%的受访者选择“细菌感染”；对于K12题项，83.2%的受访者回答“病毒”；在K13题项的选择中，89.9%的受访者认为“知道使用抗菌药物会给自己或他人带来风险”。以上结果表明，大部分药店工作人员对抗菌药物所起的治疗作用、感冒常识和抗菌药物用药风险均有较为正确的认识。

进一步询问受访者对抗菌药物风险和知识来源的认知情况，K14和K15题项填答结果详见图1、图2。

对于抗菌药物可能带来的风险，选择比例较高的为“导致过敏反应”（82.8%）和“造成细菌耐药”（82.4%），而对“增加治疗成本”的认同度较低（48.3%）。受访者抗菌药物知识的最主要来源为专业报刊书籍（85.3%），其次为各类宣传材料（65.5%），网络也是主要信息来源之一（61.3%）。虽然受访者的知识来源渠道较为专业，但对于抗菌药物滥用可能导致治疗成本增加这一“隐性”风险认识不足，也间接说明应进一步提升药店人员对于抗菌药物的全面、科学认识。

表1 受访者的基本信息（n＝238）Tab 1 General dataof the respondents（n＝238）

图1 受访者对抗菌药物用药风险的认知Fig 1 Respondents’perception of antibiotic use risk

图2 受访者抗菌药物使用知识的来源途径Fig 2 Respondents’knowledge sources of antibiotic use

2.2.2 药店人员抗菌药物销售行为统计 对药店人员的抗菌药物销售行为进行统计，89.1%的工作人员曾在过去1周内向患者提供过用药咨询；75.2%的受访者在过去1周内向无处方的患者销售过抗菌药物，95.4%的受访者表示在过去1周内接待过持医院处方购买抗菌药物的患者。表明大部分药店人员提供过用药咨询，也接待过持方外购的患者，但受访药店中无处方销售抗菌药物的情况较为普遍。

2.2.3 药店人员抗菌药物销售态度统计 对受访者抗菌药物使用态度进行统计，A10和A16的统计结果见表2；A17的统计结果见图3。

表2 受访者对于使用抗菌药物的态度Tab 2 Respondents’attitudes to antibiotic use

图3 受访者对无处方销售抗菌药物的态度Fig 3 Respondents’attitudes to selling of antibiotic without a prescription

由表2可见，A16选项均值为3.28，大于3，表明受访者对于无处方应拒绝出售抗菌药物的态度较为积极，但此态度与其出售抗菌药物的行为相矛盾。出现这一矛盾的原因可能在于：药店工作人员在主观上对于抗菌药物应凭处方销售持较为科学的态度，但在客观上却屈从于药店经营者的意志，而药店间激烈竞争的外部压力等，会进一步促使药师违背主观意志转而选择违规销售抗菌药物。另外，受访者对于抗菌药物与感冒之间的关系认识一般（均值2.89，小于3）。

由图3可见，当患者无处方要求购买抗菌药物时，药店人员拒绝销售的比例只占39.9%，而不凭处方出售或变相出售的比例合计达60.1%。受访者虽然较为认同“无处方时药师应拒绝出售抗菌药物”，但在遇到具体的无处方顾客时，大多数仍然会选择出售或变相出售抗菌药物。

2.3 药店人员行为与人口统计学资料、知识和态度的多元Logistic回归分析

药店人员行为P8与人口统计学资料、知识（K12和K13）和态度（A10和A16）的多元Logistic回归分析结果见表3。

表3 受访者抗菌药物销售行为与其人口统计资料、知识和态度的Logistic回归Tab 3 Logistic regression analysis of effect of demographics，knowledge，and attitudes on antibiotic selling behavior

由表3可见，工作年限是药店工作人员不凭处方出售抗菌药物的影响因子（P＝0.003），工作年限越短，越倾向于不凭处方出售抗菌药物。一般而言，低年资的药店工作人员专业知识不够丰富，尤其是欠缺足够的实践经验，对于抗菌药物销售的认识尚不全面，容易出现违规销售行为。而药店工作人员无处方销售抗菌药物的行为与性别（P＝0.761）、年龄（P＝0.493）、教育程度（P＝0.174）、执业类别（P＝0.511）、所在药店类型（P＝0.053）均无显著性相关。

另外，态度A16、知识K12也是药店工作人员不凭处方出售抗菌药物的影响因子（P＝0.006或P＝0.028）。

2.4 定性资料分析汇总结果

采用内容分析法概括238份问卷中具有共性的意见或建议，结果为：1）药店工作人员普遍反映获取抗菌药物知识的来源比较单一，且系统性不够，建议加强对药店人员抗菌药物知识和相关法律法规的培训；2）目前患者或顾客中有相当一部分人仍然存在抗菌药物使用的误区，应面向公众开展抗菌药物用药知识及其副作用的宣传教育工作，这是提高抗菌药物合理使用水平的简便快捷途径之一；3）药店药师要更为主动地向患者介绍抗菌药物知识，这样就能够减少患者主动要求购买和使用抗菌药物的频率；4）药店应加强行业自律，自觉严格执行“抗菌药物凭处方销售”制度。

3 讨论与建议

（1）本次调查问卷中，对于“最近1周是否向无处方患者销售过抗菌药物”这一行为的调查较为敏感，被调查者可能会出于各种顾虑而选择与实际情况有出入的答案。因此，在问卷设计时，将备选项细化为“A.经常有、B.偶尔有、C.没有过”，最终数据处理时，将A、B合并视为“有过”。另外，如果是当面填答回收问卷，则当受访者填至此题项时，调查者特别强调此次调查的学术性，力求填答结果与真实行为相符。

（2）结合以上调研结果，就改进药店工作人员抗菌药物销售知识、态度与行为提出如下干预策略：

第一，药监部门加大执法力度，着力规范药店抗菌药物销售和使用行为，并配以相应的奖惩措施，切实保证政策的严肃性和威慑性。进一步规范抗菌药物零售市场，实行药店抗菌药物薄利销售政策，扭转部分药店销售抗菌药物的逐利行为。

第二，加强药店在岗工作人员的抗菌药物知识培训，尤其是针对工作年限较短的人员，通过参加继续教育、知识讲座、集中培训等多种形式，完善其抗菌药物合理使用知识。在实际销售过程中，严格执行药师处方审核把关制度，对相关人员抗菌药物推荐和销售行为进行量化考核，对于违规销售次数超过一定范围的进行预警和通报批评，情节严重的取消其处方调配资格。

第三，加大对抗菌药物用药知识和副作用的宣传力度，特别是利用受众面广泛的媒介进行宣传，如制作抗菌药物合理使用的科教节目在电视、广播的黄金时段播放，在大众报纸上开辟健康教育专栏等，力促抗菌药物知识在公众中的普及。

4 结论

大部分受访药店人员对抗菌药物治疗作用、感冒常识和抗菌药物用药风险均有较为正确的认识，但对抗菌药物滥用可能导致治疗成本增加这一风险认识不足。药店人员抗菌药物知识的最主要来源为专业报刊书籍。大部分受访者均在过去1周内向无处方的患者销售过抗菌药物，他们虽然较为认同抗菌药物应凭处方销售，但在实际销售过程中，大多数仍然会选择出售或变相出售抗菌药物。工作年限是药店工作人员抗菌药物销售行为的影响因子，其对无处方应该拒绝调配抗菌药物的态度和对大多数感冒咳嗽是由病毒引起还是细菌引起的认知也是抗菌药物销售行为的影响因子。

（致谢：衷心感谢陕西省食品药品监督管理局药品认证中心奚军伟老师对课题现场调研提供的大力协助，感谢西安市各受访药店对本次调查的积极配合！）

[1] 中国药店编辑部.口服抗菌药物：持方购买率低于10%[J].中国药店，2004，4（3）：8.

[2] 杨世民.对我国零售药店凭处方销售抗菌药物的认识与建议[J].中国药房，2004，15（4）：196.

[3] 罗 佳，尹 桃，李湘平，等.药店顾客抗菌药自我药疗行为调查[J].药物流行病学杂志，2010，19（4）：185.

[4] 中国质量万里行编辑部.太原药店普遍违规出售抗菌药物[J].中国质量万里行，2010，7：4.

[5] Das BP，Deo SK，Jha N，et al.Knowledge，attitudes and practices（KAP）regarding the management of diarrhea by pharmacists and licensed drug sellers in eastern Nepal[J].Southeast Asian J Trop Med Public Health，2005，36（6）：1 562.