“零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品价格的效果分析

2011-01-09澳门大学中华医药研究院澳门特别行政区999078

中国药房 2011年44期

宋燕，卞鹰（澳门大学中华医药研究院，澳门特别行政区999078）

1997－2007年间，我国对药品价格进行了25次调价，出台了很多价格举措，而人均医疗费用依然屡创新高[1]。2009年4月6日，中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动了国家基本药物制度，并在政府举办的城市社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构实行药品“零差率”销售政策。所谓“零差率”销售，是指一定范围内的药品由政府统一招标采购、统一配送，按药品招标价销售，不再按以往惯例加价15%，药品加价部分由政府全额补偿。实施基层医疗卫生机构药品“零差率”的目的在于缓解当前“看病贵”和“以药养医”等社会问题，降低药品费用，让百姓以较低的价格购买药品，切断医疗机构在药品销售上的利益驱动，减少“贵处方、大处方”等弊端，同时以低廉的药品价格吸引患者到基层医疗卫生机构就医，减轻大医院的就诊压力[2]。

国家基本药物制度再一次触碰到了药品价格神经，引起了医药行业的广泛关注。截至2010年底，已有超过50%的政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，并实行“零差率”销售。新一轮的限价措施是否达成了预期的目标？本文就“零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品价格的效果进行分析，以期为该政策的完善、推广、普及和有效实现政策目标提供循证依据。

1 资料来源

本研究数据主要来源于医药卫生体制改革中期综合评估调查。基于我国地域、经济水平和社区卫生服务实际开展情况的考虑，该调查在发达地区和不发达地区各选择了一个省份作为调查区域，分别为浙江省和安徽省。其中，安徽省选择了合肥市和蚌埠市为评估城市，浙江省选择了杭州市和绍兴市为评估城市。然后在4个城市中分别各随机抽选3个区县作为样本区域，共计12个区县。样本区域内所有基层医疗卫生机构全部纳入样本调查。调查以2009年8月为基准期，以2010年8月为报告期。最后剔除项目不全、数据有明显错误的调查报告，结果共得到162家基层医疗卫生机构的有效数据。调查内容主要包括“零差价”政策前、后《国家基本药物目录·基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009年版）（以下简称《目录》）内药品的品种、规格、价格、销售额等。为保证可比性，本研究在分析过程将剔除报告期内消失的品种以及新出现的品种，且研究范围仅限于《目录》内的药品。

2 研究方法

本研究主要采用了2种研究方法探讨“零差价”政策前、后国家基本药物价格的变动情况——算术平均价格变动法和加权平均价格变动法。

2.1 算术平均价格变动法

通过计算“零差率”政策实施前、后药品价格的算术平均值，比较前、后2个平均值的增减情况，判断该政策对药品价格变动带来的影响。计算公式如下：

（1）基准期药品平均价格：

其中，P1i为第i种药品基期的零售价格，i＝1，2，3……n，n为药品总数。

（2）报告期药品平均价格：

其中，P2i为第i种药品报告期的零售价格，i＝1，2，3……n，n为药品总数。

（3）药品价格变动百分比：

2.2 加权平均价格变动法

实行“零差率”后，单个药品零售价可能会下降，医院的收入短时间内会受到影响，因此可能会出现医院医师倾向于少开或不开降价幅度大的药品，而考虑用《目录》外药品替代的情况。当降幅较大的药品的销量足够小，趋近于零时，就意味着该药品已经遁出市场，其单价对药品总平均价格的计算在事实上并不能产生贡献值，所以如果直接对药品价格进行算术平均，可能会隐藏这一市场缺陷。因此，在本研究中，笔者还将以单个药品对销售总额的贡献率为价格调整系数，对基本药物的平均价格进行加权计算，然后计算价格变动百分比，以体现销量对药品价格变动的影响，并将计算结果与算术平均价格变动法的计算结果进行比较。具体计算公式如下：

（1）基准期调整药品平均价格：

其中，P1i为第i种药品基期的零售价格，S1i为第i种药品基期的零售额，i＝1，2，3……n，n为药品品种总数。

（2）报告期调整药品平均价格：

其中，P2i为第i种药品报告期的零售价格，S2i为第i种药品报告期的零售额，i＝1，2，3……n，n为药品品种总数。

（3）药品调整价格变动百分比：

3 结果

162家样本机构在2009年8月1－30日和2010年8月1－31日2个调查期中同时都有使用的《目录》内药品累计品种数为6 828种（n＝6 828），详见表1。

表1 “零差率”政策前后药品价格变动情况（n＝6 828）Tab 1 The changes of drug price before and after“Zero Profit”（n＝6 828）

由表1可见，“零差率”政策实施前、后，药品销售总额由 1 272.17万元（∑S1）减少到735.78万元（∑S2），降低了42%。药品平均价格则由8.83元（P1），下降到5.74元（P2），降低了35.0%（ΔP1）。另外，以单个药品销售额占销售总额的百分比为权重，使用加权平均算法衡量药品价格的变动，可得出：“零差率”政策实施之前药品平均价格P1′为12.71元，实施之后药品平均价格P2′降为9.56元，降低了24.55%（ΔP2）。

经对比可以发现，ΔP1＞ΔP2，基于算术平均计算的药品价格变动值要大于基于加权平均计算的药品价格变动值，这说明药品销售情况对药品平均价格的构成产生了影响。因为某些药品的销量减少，使降价效果被部分抵消。特别是降价幅度较大的药品品种，销量减少产生的价格抵消效应更加明显。因此，在一定程度上可以认为，药品价格的变动改变了一些药品的销售格局，某些降价幅度大的药品可能受到“排斥”，被《目录》外药品所替代。

4 讨论

4.1 “零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品价格具有一定的效果

从本研究的结果来看，无论采用哪种研究方法，药品平均价格在“零差率”政策实施后都有所降低，“零差率”政策对降低基层医疗卫生机构药品价格产生了一定的效果。在其他地区的研究中也有类似的结论。如，厉李等[3]对北京市东城区和海淀区的社区卫生服务机构药品“零差率”政策的研究结果表明，政策实施后，社区卫生服务机构的药品价格平均降低了42%。张玮等[4]对重庆市龙门浩社区卫生服务中心药品“零差率”政策的研究表明，政策实施后，药品平均降价33.86%。

4.2 “零差率”政策在一定程度上改变了药品销售格局

本研究中，ΔP1＞ΔP2，在一定程度上说明了降价幅度较大的药品的相对销量也在减少，降价效果被部分抵消。从样本地区医疗卫生机构的销售情况也确实可以看出，“零差率”政策实施前、后药品销售总额减少了，降幅达42.0%。因为“零差率”在切断医师过度处方和用药的同时，也降低了医疗卫生机构和人员进购及使用这些“零差率”药品的积极性。此外，政府统一购买、统一配送进一步压低了药品的出厂价格，也打消了部分企业的积极性，如在某些试点城市出现了企业退标的现象[5]。

4.3 “零差率”政策需要有持续性的政府补偿政策作后盾

从本研究看，“零差率”政策实施后样本地区162家基层医疗卫生机构“零差率”药品的使用金额约为735.78万元，按照15%的加成率计算，由于实行“零差率”而减少的收入为110.37万元。事实上医疗机构在“零差率”政策之前药品的差价率远不止15%。高广颖等[6]在对北京“零差率”政策效果的研究就发现，乡镇卫生院的加价率平均为38.86%。如果补偿不到位，基层医疗卫生机构将面临严重的生存问题，很可能会规避《目录》内药品的使用或采用其他方法，诱发变相的“药品加成”现象，从而影响政策效果。

5 建议

综合以上讨论，笔者认为在今后的“医改”进程中应着重注意以下几点：

5.1 加强各级政府的财政投入

过去药品差价是基层医疗卫生机构的主要收入来源，现在由于实施“零差率”政策，医疗卫生机构的收入减少了一大部分，必须依靠各级政府的财政补助。财政补助的目的是使医疗卫生机构不必担心机构的收入情况，从而不去想另外的办法从药品中获得不正当收入，使医师的利益关注点从药物转向对患者治疗的总体效果。

5.2 积极落实基层医疗卫生机构收支两条线管理

药品“零差率”政策的实施应以基层医疗卫生机构实行收支两条线为前提。“收支两条线管理”是指将医疗卫生机构的开支由政府预算下拨，收入全部上缴财政，卫生局对医疗卫生机构内部医务人员实行绩效考核，医务人员通过完成政府规定的服务工作而从政府获得适宜的报酬。其核心思想是取消机构和人员收入与业务量及业务收入之间的关联，逐渐减少和消除药品收入的经济刺激，彻底改变“以药养医”的模式[7]。这对保证医务人员的待遇水平，削弱医疗卫生机构和医师对药物过度使用、不合理使用的经济激励，促进药品“零差率”政策的实现具有良好的效果。