四肢长骨骨折内固定术后感染的治疗

黄启权，苏 伟

我院2008～2010年收治四肢长骨骨折内固定术后感染24例，现总结治疗经验如下。

临床资料

1 一般资料 本组24例，男性20例，女性4例;年龄19～73岁，平均40．4岁。院外感染22例，院内感染2例。血管毁损者未包括在此内。钢板内固定21例，髓内钉内固定2例，克氏针固定1例，均无高热等全身感染征象。治疗中17例取出内固定，5例保留钢板，1例保留克氏针，1例截肢。

2 治疗方法 彻底清除坏死组织，剔除死骨，刮除髓腔内脓液、炎性组织。切除创腔周围皮缘5mm、窦道，肌肉组织用电刀刺激有反应的可予以保留。反复用过氧化氢、生理盐水、苯扎溴铵冲洗，再用碘伏浸泡局部3～5分钟。根据情况取出内固定，选择外固定支架或石膏固定。更换外固定时，应先安装好外固定架，再取出内固定。清创后，可应用负压封闭引流(VSD)覆盖创面，待肉芽生长后再行创面修复。对感染严重的创面，可用20g骨水泥与1g万古霉素混合制成抗生素骨水泥颗粒放到创面内，对有骨坏死、缺损的患者，可用抗生素骨水泥暂时填塞，待感染控制半年后再行骨重建手术。直接缝合伤口，或用皮瓣、游离皮片植皮修复创面。

3 结果 随访4～24个月，创面愈合18例，复发5例，截肢1例。内固定术后感染分期及治疗效果见表1。

表1 纳入病例内固定术后感染分期［1］及治疗随访分布

讨 论

早期彻底的清创对于感染的预防比单纯应用抗生素更有效。彻底清创后创口的细菌培养阳性率明显降低［2］。

从结果可以看出:早期控制感染，复发及发生骨髓炎的机会较少，有的可以保留内固定;感染时间越长，发生骨髓炎的机会越大，发生骨髓炎后，复发的机会也增大，因此，早期感染控制良好且创面肉芽能覆盖内固定大部分的可保留内固定。而延期和晚期感染的患者，保留内固定的风险较大，建议取出。在延期控制感染可减少骨髓炎的发生。本组中有2例髓内钉固定，感染后均出现了骨髓炎，髓内钉固定感染后均应取出。去除内固定后，采用外固定支架较好，它具有固定骨折端，医源性损伤小，减少异物引起的感染，便于术后换药护理和早期功能锻炼等优点，但植入钉时应避免在创面内打钉。放置时应考虑创面修复的方式及皮瓣的选择，以免影响后期创面修复。

VSD技术是利用VSD材料覆盖创面。该技术引流通畅，利于分泌物或细小坏死组织的排出;能加速消肿，抑制炎症反应，促进肉芽生长，有利于新生血管长入，为修复创面提供良好的条件;减轻了换药给病人带来的痛苦。

在被感染的骨中，全身用抗生素很难达到局部治疗浓度。通过抗生素骨水泥缓释技术可使局部迅速达到药物浓度，骨水泥断面有许多孔隙，组织液进入孔隙内，抗生素溶于其中并随之扩散［3］，能维持局部长时间抗感染作用，减少全身用药的毒副作用。

感染控制后，按创面大小及皮肤情况合理设计皮瓣，用皮瓣或植皮修复创面。皮瓣和肌皮瓣具有抗感染能力强和组织愈合快的作用，对于术后皮肤感染坏死、骨质及内固定物裸露是可靠的办法。

骨折内固定术后感染外科治疗的技术在不断发展和变化，对不同病人采取针对性、个体化的综合治疗的方法，有利于控制感染，提高治愈率，减少复发，减轻病人的痛苦。

［1］杨新伟，王秋根．骨折内固定术后感染的诊断和治疗［J］．医学综述，2008，14(23):3623 －3626．

［2］周太戟．彻底清创术对手外伤感染愈合的影响［J］．中国现代医生，2010，48(15):137 －138．

［3］张明磊，高忠礼，崔宝甲，等．万古霉素骨水泥物理和力学性能及洗提特性的实验研究［J］．中国老年学杂志，2009，29(2):215－217．