负压封闭引流联合灌洗治疗感染软组织火器伤早期疗效的初步实验观察

赵东华，刘兴炎，葛宝丰，陈克明，叶向阳

当今军事战争中，由于现代杀伤武器局部毁损污染严重和战场条件的限制，火器伤感染的发生率仍然很高。美军在伊拉克战争中急性骨髓炎的发生率就达24.2%，火器伤感染并发症仍然是影响短期和长期预后的主要原因［1－2］。如何对感染火器伤进行早期治疗，目前仍缺乏有效治疗措施。我们尝试运用负压封闭引流(VSD)联合灌洗治疗感染火器伤，并观察其早期疗效，为临床提供实验依据。

材料与方法

1 实验材料

VSD敷料(含多侧孔引流管，武汉VSD医用科技有限公司)，半透性贴膜(英国 S＆N公司)，MC-600型负压引流器(天津市同业科技发展有限公司)，动态浊度法鲎试剂(厦门市鲎试剂实验厂有限公司)，Elx808内毒素检测仪(厦门市鲎试剂实验厂有限公司)，光学显微镜(日本Olympus公司)，离心机(北京医用离心机厂)，国产95式步枪及5.8mm子弹(兰州军区靶场)。

2 模型制作及分组

18头健康长白猪(雄性，体重35～40kg，兰州军区总医院实验动物科)在耳缘静脉注射3%戊巴比妥钠(20～30mg/kg)，麻醉后取仰卧位，将右后肢悬吊固定于自制射击架上，射击点为右后肢股中段肌肉最丰满处，避开股骨和大的血管神经，用95式步枪距射击点5m处，由股内侧向外侧射击。致伤后前2天不做任何治疗，以造成伤道感染。伤后第3天行有限清创后将18头猪随机分为对照组(常规处理)、VSD组和实验组(VSD联合灌洗治疗)，每组6头。

3 伤道处理方法

感染伤道行深筋膜切开，扩大伤口，所有伤道清除明显易于取除的异物、血块和坏死组织，按过氧化氢、生理盐水、碘伏和生理盐水的顺序冲洗创面3次。有限清创后，对照组用大块纱布铺在创底，然后松松地填入纱布条，常规纱布覆盖，妥善固定。根据敷料渗湿情况常规换药，1～3次/d。VSD组根据创面大小和形状，修剪VSD敷料，引流管另戳孔引出、固定，半透性贴膜封闭创面，引流管接三通接头和负压引流器，负压调至－20kPa，见泡沫海绵塌瘪呈现管形和积液被引流出，行持续负压吸引。实验组根据创面大小和形状，修剪双管VSD敷料，对于比较小的伤道，单独置1根冲洗管和单管VSD敷料，妥善置于伤道，引流管另戳孔引出、固定。1根管作为引流管，另1根管作为冲洗管，冲洗管通过输液器接生理盐水吊瓶，引流管接负压引流器，半透性贴膜封闭创面，周边医用胶布加强固定。周期性通过冲洗管灌洗伤道，灌洗时引流管接引流袋，调节灌洗速度至60～70滴/min，灌洗后夹闭冲洗管，引流管接负压引流器，调至－20kPa持续吸引直至下次灌洗。生理盐水灌洗500ml/次，2次/d。

4 观察指标及方法

4.1 伤道细菌计数 于清创后、治疗后1、3、5、7天，在无菌操作下，取距伤口2cm深处伤道壁表面肌肉约0.5cm×0.5cm×0.5cm大小，称重、匀浆，10倍比稀释，接种于血琼脂糖平板，计算每克组织所含细菌数(细菌数=菌落数×10×稀释倍数)。

4.2 外周血白细胞、内毒素检测 于清创后、治疗后 1、3、5、7 天，采集猪耳缘静脉血 2.0ml，0.5ml用于检测外周血中白细胞计数。1.5ml注入采血瓶中，置于2～8℃冰箱中，48小时内以1 500r/min离心10分钟，取上层血浆0.2m1按动态浊度法测定外周血中内毒素含量。

4.3 病理形态学观察 治疗后5天，在无菌操作下，取距伤口3cm深处伤道壁表面肌肉约0.5cm×0.5cm×0.5cm大小，4%中性多聚甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋、切片，苏木精-伊红(HE)染色。由第5作者在不知分组情况下进行观察和描述。

5 统计学处理

结 果

1 造模结果及伤口局部情况

伤后第3天，创面恶臭，伤口有脓性分泌物渗出，周围皮肤红肿、发热。有限清创后经不同方法治疗，对照组伤口渗出物逐渐减少，周围皮肤红肿、发热逐渐减轻，治疗后第6天伤口清洁，周围皮肤红肿、发热消退;实验组周围皮肤红肿发热迅速消退，治疗后第3天伤口清洁，周围皮肤红肿发热消退;VSD组伤口愈合情况介于对照组和实验组之间，治疗后第5天伤口清洁，周围皮肤红肿发热消退。

2 伤道细菌计数

经不同治疗，对照组伤道细菌数缓慢下降;实验组第1天即可见创面细菌数明显下降，以后迅速下降，治疗后第5天伤道细菌计数已达102cfu/g较低水平，治疗后第7天伤道已经不能检测出细菌。VSD组细菌数下降较实验组缓慢，各时间点下降幅度均比实验组小(见表1)。

3 外周血内毒素含量

经不同治疗，对照组外周血中内毒素缓慢下降，实验组迅速下降，治疗后第7天外周血中已不能检测出内毒素。VSD组与实验组比较下降时间滞后，各时间点下降幅度较实验组小(见表2)。

4 外周血白细胞计数

经不同治疗，对照组外周血中白细胞缓慢下降，实验组第1天即可见白细胞数明显下降，以后迅速下降，治疗后第5天，白细胞数已经接近正常，治疗后第7天白细胞已下降至正常水平。VSD组外周血白细胞变化与外周血内毒素变化类似(见表3)。

5 病理学观察

治疗5天后，对照组创面仍可见较多坏死肌纤维，存活肌纤维内有较多炎性细胞浸润，可见小脓肿、宽大的炎性充血带。组织水肿较明显，有少量肉芽组织形成，新生毛细血管及成纤维细胞数量较少(见图1a～c)。实验组创面、伤道腔隙清洁或只见少量坏死肌纤维，存活肌纤维间有少量炎性细胞弥散性浸润，未见脓肿，炎性充血带细小不明显，组织无水肿，可见大量肉芽组织，增生活跃，其中可见大量的新生毛细血管及成纤维细胞(见图2a～c)。VSD组创面情况介于对照组和实验组之间，创面可见坏死组织，存活肌纤维间有中等炎性细胞弥散性浸润，未见脓肿，炎性充血带细小较明显，可见较多肉芽组织，增生明显，其中可见较多的新生毛细血管及成纤维细胞(见图3a～c)。

表1 两组伤道细菌计数(CFU/g，±s，n=6)

表1 两组伤道细菌计数(CFU/g，±s，n=6)

实验组与对照组、VSD组同时相比较:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD组与对照组同时相比较:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 清创后 治疗后1d 治疗后3d 治疗后5d 治疗后7d 2对照组 (2.87±0.33)×106 (7.15±1.62)×105 (4.02±0.87)×104 (7.40±0.81)×103 (2.77±0.62)×10 VSD组 (2.72±0.32)×10▲ (5.18±0.73)×105*(2.93±0.63)×104*(6.08±0.83)×103*(1.68±0.29)×102＊＊实验组 (2.92±0.44)×106▲ (6.62±1.35)×104＊＊(2.37±0.55)×103＊＊(1.72±0.43)×102＊＊ 未检测出

表2 两组外周血内毒素含量(EU/ml，±s，n=6)

表2 两组外周血内毒素含量(EU/ml，±s，n=6)

实验组与对照组、VSD组同时相比较:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD组与对照组同时相比较:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 清创后 治疗后1天 治疗后3天 治疗后5天 治疗后7天对照组 1.46±0.31 1.16±0.18 0.82±0.09 0.51±0.08 0.26±0.04 VSD组 1.48±0.33▲ 1.04±0.14▲ 0.67±0.12* 0.35±0.07＊＊ 0.18±0.03＊＊实验组 1.43±0.30▲ 0.91±0.12* 0.46±0.09＊＊ 0.07±0.03＊＊ 未检测出

表3 两组外周血白细胞计数(109/L，±s，n=6)

表3 两组外周血白细胞计数(109/L，±s，n=6)

实验组与对照组、VSD组同时相比较:▲P＞0.05，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;VSD组与对照组同时相比较:▲P＞0.05，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01猪的正常白细胞数为11.0～22.0×109/L

组别 清创后 治疗后1天 治疗后3天 治疗后5天 治疗后7天对照组 48.53±3.18 44.22±2.34 40.13±1.74 35.30±1.56 27.45±2.05 VSD组 47.53±2.71▲ 41.47±2.81▲ 36.46±3.30* 30.40±1.28＊＊ 24.65±2.10*实验组 49.08±2.74▲ 36.98±1.63＊＊ 28.98±2.22＊＊ 23.35±1.36＊＊ 20.03±1.67＊＊

图1 治疗5天后对照组病理组织切片示新生毛细血管及成纤维细胞数量较少

图2 治疗5天后实验组病理组织切片示可见大量的新生毛细血管及成纤维细胞

图3 治疗5天后VSD组病理组织切片示有较多的新生毛细血管及成纤维细胞

讨 论

近年来伤员的运输条件和急救、复苏技术都有了长足的进步，使战伤的早期死亡率有所下降，但感染却成为存活伤员的主要威胁。据统计后期死亡的伤员，2/3甚至3/4的死因与严重的感染有关。因此，积极治疗早期感染在战伤救治中占有重要地位。

本实验研究结果显示VSD联合灌洗治疗感染火器伤时，能尽早控制伤口感染、减轻全身反应，减少内毒素等有害物质吸收，促进感染伤口组织修复、为尽早修复重建创造良好条件，与Gabriel等［3］的研究结果类似。其作用机制可能是:(1)灌洗液可以稀释并冲走细菌和坏死组织释放的毒素，减少内毒素等有害物质进入血液，减轻全身炎症反应;(2)明显减少细菌、坏死组织碎屑在VSD敷料黏附，防止细菌滋生;(3)枪伤、爆炸伤等火器伤伤道内常有潜在不规则腔隙，此处多有细菌和异物存留，灌洗液能够进入腔隙，使伤口更清洁;(4)VSD能减轻水肿、增加组织血供改善微循环、促进血小板衍生生长因子(PDFG)、血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)等生长因子表达，从而加速创伤愈合［4］。以上作用均有利于组织修复和愈合。

闭式灌洗多用于慢性骨髓炎、化脓性关节炎等的治疗，其治疗效果已被大家所公认。但传统的闭式灌洗不能用于大面积软组织缺损的伤口。VSD敷料同其它敷料相比，其独特优势是能够封闭大面积软组织缺损的伤口。我们通过将二者联合，既弥补了传统闭式灌洗不能治疗大面积软组织缺损创伤的缺点，又发挥了VSD治疗创伤的优势，且其疗效比单独应用VSD更优越;有效地解决了单独用VSD时引流液干涸阻塞引流管的弊端;由于灌洗液的清洗作用，能保持VSD敷料清洁，减少更换VSD敷料的次数，降低医务人员工作量，节约卫生资源。

值得注意的是，实验中观察到应用生理盐水灌洗，第3天时，伤道细菌计数已降至103cfu/g的较低水平，治疗5天后，伤道已无细菌生长。故可根据病情和药敏结果加入抗菌药物灌洗3～5天，而不能长时间应用抗生素溶液灌洗。研究已经证实抗生素溶液对组织愈合存在不利影响［5］。

综合以上研究结果，我们认为在感染火器伤早期救治时，特别是伴有大块软组织缺损的感染火器伤，采用封闭负压引流联合灌洗治疗有良好的早期治疗效果。

［1］ Geiger S，McCormick F，ChouR，et al．War wounds:lessons learned from operationIraqi freedom［J］．Plast Reconstr Surg，2008，122(1):146 －153．

［2］Murray CK．Epidemiology of infections associated with combat-related injuries inlraq and Afghanistan［J］．J Trauma，2008，64(3):S232 －238．

［3］ Gabriel A，Shores J，Heinrich C，et al．Negative pressure wound therapy with instillation:a pilot study describing a new method for treating infected wounds［J］．Int Wound J，2008，5(3):399 －413．

［4］ Orgill DP，Manders EK，Sumpio BE，et al．The mechanisms of action of vacuum assisted closure:More to learn［J］．Surgery，2009，146(1):40 －51．

［5］ AnglenJO．Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of lower-limb openfracture wounds:a prospective，randomized study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(7):1415－1422.