胸腹部螺纹钢筋贯通伤救治成功2例

高玉平，魏华兵，陈跃宇，郭俊刚，史东平

作者于2010年8月2日和2010年9月8日收治2例钢筋贯通伤，伤及胸腔和腹腔，造成多脏器、多器官损伤，经多科协作，均抢救成功现报告如下。

临床资料

1 病例1

1．1 一般资料 男性，25岁，高处坠落，胸腹部钢筋贯通伤1小时急诊入院。在建筑工地作业时，不慎从约20m高处坠落，地面钢筋自患者右侧腰部刺入，经腹腔斜行穿过胸腔，从左侧前胸壁锁骨中线第5肋间穿出体外(图1)。当时，患者查体情况:神清，被动体位，呼吸平稳，心电监护提示:心率90次/min，呼吸 24次/min，血氧饱和度 100%，血压 123/84mmHg，钢筋长度约2m，无法行CT检查，只能行床边胸片和B超检查，提示:胸腔、腹腔均少许积液，钢筋从下腔静脉主干贯穿，肝门脉管系统尚完整，心脏无损伤。

图1 钢筋从右腰部刺入，左前胸穿出

1．2 手术治疗 积极术前检查，备血1 200ml，立即手术治疗。被动体位插管全麻。经钢筋走向切开皮肤，进腹，进胸，术中探查证实:腹腔少许积血，钢筋自下腔静脉主干(即左右肾静脉之间)、门静脉与胆总管之间贯穿，因是螺纹钢，出血不明显，再经左侧肝叶实质、左侧膈肌、心膈旁，从左侧前胸壁锁骨中线内侧第5肋间穿出体外，肾血管、胃肠、胰腺、网膜血管、心脏无明显裂伤，肺叶只有少许挫裂伤，解剖损伤的下腔静脉主干两端及左右肾静脉，分别予以细的尿管阻断，缓慢向下拔除钢筋，碘伏消毒创面，下腔静脉贯穿破口予以Prolene4-0缝线横行连续缝合，肝脏贯穿破口少许出血，予以缝合，术后胸腹腔引流，进ICU继续治疗。术中出血约300ml。术后经抗感染，止血，预防血栓形成等对症处理。

1．3 结果 住院2周痊愈出院。出院1个月后，出现左侧胸腔积液，予以胸管引流等对症处理后消失。随访6个月，无不适主诉，已恢复正常工作。

2 病例2

2．1 一般资料 男性，48岁，钢筋25m高处坠落，落在患者安全帽上，经滑落自右侧颈肩部刺入右侧胸腔1小时急诊入院(图2)。查体:神清，被动体位，呼吸稍促，心电监护提示:心率110次/min，呼吸28次/min，血氧饱和度100%，血压95/64mmHg，钢筋长度约2．5m，竖直刺入右侧胸腔，右下肺呼吸音减低，左侧肺呼吸音清，腹部平软，无明显压痛。急诊行胸部CT检查，提示:右侧大量胸腔积液，钢筋深达右膈肌平面。积极术前准备，备血1500ml，立即手术治疗。

图2 钢筋从右颈肩部刺入右胸腔

2．2 治疗 被动体位插管全麻。经钢筋走向纵行切开上胸部皮肤、肌肉，经右侧第5肋间前外侧切口进胸，术中探查证实:右侧胸腔大量积血，予以自体血回收，锁骨下静脉严重挫裂伤，右侧上中叶肺严重挫裂伤，第5肋骨骨折。锁骨下静脉暴露困难，予以锁骨中断并切除一段约2．0cm，将锁骨下静脉两断端阻断后缓慢从上端拔除钢筋，Prolene4-0缝线缝合止血，上中叶肺挫裂伤进行修补，第5肋骨骨折“刚子”(即右旋聚乳酸，肋骨钉)固定。发现右侧上肢静脉回流不畅，予以自体右侧大隐静脉－锁骨下静脉移植，锁骨中断后再克氏钢针固定，术后进ICU复苏，治疗。术中出血约3 000ml。术后抗感染，止血，静脉使用肝素及口服华法令预防血栓形成等对症处理。

2．3 结果 住院3周，患者伤口Ⅰ期愈合，胸部、锁骨恢复良好，右上肢静脉通畅，痊愈出院。随访6个月，无不适主诉，已恢复正常生活。

讨 论

胸腹部钢筋贯通伤往往是严重多发伤，伤及多器官、多脏器，强调多科协作非常重要，必须在最短的时间内，组织多科专家包括麻醉科在内的会诊，制定出切实可行的手术方案。我们的经验是迅速通报院医务科组织协调，各相关科室密切配合，开通医院绿色通道，争分夺秒，根据患者当时的具体情况和生命体征，做恰当的检查，尽可能快地手术治疗。比如病例1无法搬动，只能做床边胸片和B超;病例2可以搬动，及时行胸部CT检查，为手术提供了帮助和指导。

对于刺入人体内的异物，尤其是螺纹钢筋，原则上不要贸然拔除，因为不能确定具体损伤部位及损伤程度［1］，亦可能造成二次损伤或大出血无法抢救。我们的经验是麻醉成功后，保证血源供应充足，打开胸腔、腹腔，迅速查找出可能出血的部位，快速止血，再拔除钢筋。病例1出血不明显，在游离损伤下腔静脉主干两端及左右肾静脉后，分别予以细的尿管阻断，缓慢向下拔除钢筋，安全、稳妥;病例2是锁骨下静脉严重挫裂伤大出血，暴露困难，我们果断地将锁骨中断并切除一段，将锁骨下静脉两断端阻断后缓慢从上端拔除钢筋，Prolene4-0线缝合止血，这样暴露好，止血确切，同时行自体血回收，既节约血源，又安全，又能快速输血。

主刀医师要沉着、镇静、思路清晰，还要坚决果断，科室间要密切配合，统一指挥。始终记住病人是一个整体，始终记住先救命后看病，先保命后保肢体。如病例1胸外科、普外科医师同时上台，行胸腹联合切口，充分暴露，手术在直视下进行，安全可靠。病例2以胸外科为统筹，术中见锁骨下静脉严重挫裂伤大出血，暴露困难，果断地将锁骨中断并切除一段，使锁骨下静脉充分暴露，止血准确、迅速、可靠;血管外科行自体大隐静脉-锁骨下静脉移植，保证了右上肢的血液回流;骨科行锁骨内固定。整个手术过程有序进行，这也是手术成功的关键。

［1］陶永忠，吕兵，钟斌，等．罕见胸腹腔贯通伤2例抢救体会［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):285．