创伤性膈疝32例分析

杨鲁民，陈 岩，尹志伊，周海舰

由于膈肌运动的自然特征和合并损伤的多样性，创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia，TDH)在临床诊断和高死亡率等方面多年来一直具有较强的挑战性［1］。我们回顾了本院32例TDH的情况，并对这些病例的诊断和治疗过程重新进行评估分析，这将有助于临床医师在工作实践中尽可能地避免失误。

临床资料

1 一般资料

我院1990年1月～2011年1月收治32例TDH病人，男性24例，女性8例;年龄16～89，平均(34．8±13．6)岁。多脏器同时疝入者6例，均为钝性伤，因道路交通伤1例最严重者单侧同时疝入胃、脾、结肠、小肠和大网膜。Grimes［2］提出按发病时间分为3期:伤后14天内为急性期;14天后未发现膈疝且病人存活，进入间隔期，此期时限不定;直至出现阻塞或绞窄即为梗阻期。32例TDH病人急性期19 例(59．4%)，间隔期5 例(15．6%)，梗阻期8例(25．0%)。分期、损伤类型、疝入部位和疝入脏器情况见表1。

表1 32例创伤性膈疝病人分期诊断情况

2 诊断方法

外伤史、呼吸道或(和)消化道症状和体征有重要的诊断意义。本组所有病人均行胸、腹部CT或(和)X线平片检查，其中依据胸部CT已明确诊断或初步诊断者27例。5例行胸、腹部B超检查，4例行全消化道钡剂造影。术前已明确诊断且手术证实16例，术前已怀疑经手术探查证实9例。术前误诊而术中发现4例，术前已确诊而未手术2例，术前怀疑经尸解证实1例。

3 治疗方法

32例手术治疗29例，其中经左胸16例(55．2%)，经右胸3例(10．3%)，经双侧1例(3.4%)，经腹4例(13．8%)，胸腹分别路径3例(10.3%);胸腹联合切口2例(6．9%)。所有的膈肌缺损用7号丝线或1-0可吸收线间断缝合修复。

结 果

32例病人手术治疗29例，术后出现并发症4例(13．8%)，其中伤口感染 2 例(6．9%)，肺不张 1例(3．4%)，肺炎1 例(3．4%)。

3例未手术病人分别为1例急性期严重脑、胸、腹及四肢复合伤合并重度出血性休克病人，1例急性期脑、胸、腹复合伤行脾切除术后病人，1例间隔期89岁女性慢性阻塞性肺部疾病(COPD)病人。

康复27例，未治2例，死亡3例，1例死于严重脑、胸、腹及四肢多发伤合并重度失血性休克，1例死于车祸伤合并多脏器损伤和脑挫裂伤术后，1例死于多处刀刺伤术中失血性休克。

讨 论

1 病因与解剖特征

创伤性膈疝主要由胸腹部钝性和(或)穿透性损伤造成已经被广泛认可，当胸腹部受到钝性不均衡外力挤压时，膈肌变形产生剪应力，加上腹腔内脏器对膈肌的冲击及胸腹腔压力差骤升超过膈肌的承受力而造成膈肌破裂［3］，脏器穿过裂口即形成膈疝。文献记录钝性伤时左侧TDH发生率占70%～85%，右侧约为 15% ～24%，双侧约为 1% ～8%［3－5］。我院曾统计42例创伤性膈肌破裂，其中左侧为 73．8%、右侧为 21．4%、双侧为 4．8%［6］。肝脏位于右侧膈肌下起到缓冲作用被认为是钝性伤右侧TDH发生率较低的主要原因［2－4］，但少见的右侧TDH因需要更大的冲击力，所以往往造成更大的血流动力学不稳定，后果更严重［1，7］。钝性伤引起的膈肌裂口通常较大，本组裂口最大者达20cm。发生TDH几乎不可避免，疝内容物也呈多样化。

随着汽车数量的猛增和建筑行业的发展，交通和坠落事故已成为外伤的主要原因，本组29例手术病人中道路交通伤和坠落伤占20例(69．0%)，这与目前文献报道一致［3－5］。

穿透性损伤主要为刀刺伤，可能因肋骨阻挡，造成的膈肌破裂常＜2cm，不易形成疝，且常见于膈肌周边，本组所见该型疝术前放射学检查多无显示，常在血胸探查中发现，疝入组织多为大网膜，实际起到了自我修复作用。由此判断，临床胸部刀刺伤病人中极可能存在TDH漏诊。理论上穿透性TDH应双侧均等，但临床所见仍以左侧为多，本组6例穿透性TDH中4例发生在左侧，这可能与常人多以右手持械而易伤及对方左胸腹有关。

本组男性明显高于女性(24∶8)，尤其5例刀刺伤均为男性，显然这与两性通常的行为方式不同密切相关。

本组中有3例医源性膈疝，均为手术创伤所致，与膈肌缝合相关。2例为食管癌切除胃代食管吻合术后，分别于5天和13个月时，因用力咳痰和打喷嚏出现上腹痛，并继发喘憋和呕吐等症状，胸部X线片和CT均示胸腔内异常占位，剖胸探查证实为膈肌缝合口撕裂，空肠和大网膜疝入且合并不全梗阻和绞窄。另1例为食管裂孔疝修补术后1年，因进食后呕吐伴胸痛行胸部CT复查，显示为胸腔胃，再次手术证实原膈肌缝合口完全哆开，大部分胃及大网膜疝入。

2 诊断

2．1 急性期:TDH的临床表现取决于膈肌裂口的大小、疝入胸腔的速度及疝内容物的状况。钝性伤TDH由于裂口较大，腹腔脏器易疝入而显现相应的临床表现，可同时出现消化和呼吸系统综合征，放射学检查也多有特征性显示。穿透性TDH裂口多较小，临床和X线表现均不明显。本组所有急性期病例都作出了正确的诊断，包括2例外院误诊误治转入的病例。重要的原因是无论钝性伤或穿刺伤，即使放射学检查尚未支持，在此期间均维持高度警觉，综合评价不能排除TDH疑虑时，尽快手术探查。

2．2 间隔期:在此阶段，病人多无明显表现。如果膈肌裂口被大网膜或肝脏封闭，则可能无症状;如果胃肠疝入，则可表现为腹部不适、打嗝、呕吐以及胸痛、气短等非特异性症状。因为TDH多合并其它创伤，易被误诊为胃肠功能不良、肺炎、肺不张、脓胸甚至肿瘤等。本组5例中4例曾误诊，最长者达30年。胸部CT是最常依赖的诊断依据，消化道钡剂造影也有助于证明胃肠的疝入。

2．3 梗阻期:出现消化道梗阻表现和突然加重的的呼吸障碍是本期的特征，通常表现为腹痛伴有呕吐、呼吸急促甚至休克，如不及时处理有可能很快死亡。胸部CT多可显示病灶，钡餐造影可提供确切的图像资料。

我们体会:当创伤发生在近期、破裂出现在左侧并伴有空腔脏器的疝入时，因可同时出现消化和呼吸系统综合征，放射学检查也多有特征性显示，TDH比较容易确诊。而误诊常见于创伤时间久、膈肌裂孔已被大网膜或肝脏封闭的间隔期，此时病人常无明显特异性症状，这种情况下高度怀疑和全面的诊查措施非常重要［1，8］。梗阻期因出现消化道梗阻表现和突然加重的呼吸障碍，常可迅速作出诊断。

本组27例(84．0%)通过胸部CT明确诊断或初步诊断。循证依据证明放射学检查尤其CT是诊断TDH的主要手段［9］，它可以显示膈肌局部缺陷和疝入脏器的形态。有文献报道［4］CT对左侧损伤为100%特异性和88%的准确率，右侧为70%的准确率。手术探查发现的TDH多为无明显表现的大网膜疝入。

3 治疗

急性期和梗阻期TDH诊断一旦明确，应该立即手术治疗，因为任何延误都可能导致疝入的腹腔脏器发生绞窄、梗阻和穿孔，增加死亡率［5－6，8］。本组2例未手术者均为无症状病人，1例为89岁COPD女性，X线片示左胸异常阴影，CT证实部分胃疝入左胸，追询病史，30年前曾有外伤史，因年迈体弱而拒绝手术。另1例为21岁男性道路交通伤病人，因脾破裂行脾切除术，3天后CT复查时发现左胸腔内空腔脏器疑为结肠疝入，查体左胸至左腋下可闻及肠鸣音，因合并脑挫裂伤、胸椎骨折且无明显消化道和呼吸道症状，家属拒绝开胸手术，观察15天出院。

手术方法可以选择开胸、剖腹或必要时同时进行。有学者［10］建议急性期TDH应采用剖腹手术，因其便于探查可能伴随的受创腹腔脏器。迟发性TDH应通过胸部入径，因为易于分离胸部黏连，但目前尚缺少循证依据。本组急性期病人大多数经胸完成，只有当术前明确诊断或高度怀疑腹腔脏器损伤时，才先行剖腹手术。本组间隔期和梗阻期的病例全部经胸手术。虽然电视胸腔镜辅助手术(VATS)被建议用以确认和治疗 TDH［11－12］，但本组病人未实施VATS。

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