颈椎前路减压植骨融合术后邻近节段退变情况分析

邓志龙，张晓星，王 令，李邦春

颈椎前路椎体间融合术已成为治疗颈神经根和脊髓压迫的标准术式，其临床疗效已得到广泛认可。颈椎前路钢板系统和椎间融合器等新型植入材料和新技术的应用，提高了术后即刻稳定性，减少了近期并发症，并提高了植骨融合率以达到颈椎的长期稳定［1］。但颈椎前路椎体间融合术后融合椎体邻近节段退变常引起远期相关并发症，因此邻近节段退变已越来越引起临床医师的重视［2－3］。本文对2002年3月～2005年3月250例在我院行颈椎前路减压植骨融合术治疗后发生的邻近节段退变情况进行分析，探讨其主要的影响因素。

资料与方法

1 一般资料

本组250例，男性148例，女性102例;年龄20～75岁，平均52．8岁。诊断:脊髓型颈椎病152例，神经根型颈椎病70例，混合型颈椎病28例。

2 手术方式

选择颈前右侧横行切口，在颈前内脏鞘与血管鞘之间钝性分离，直至显露椎体。C型臂X线机影像定位确定需要减压的节段。在手术节段的上下椎体拧入撑开器螺钉，套上撑开器后向上下两端撑开以恢复颈椎的生理曲度和椎间隙高度。切开前纵韧带，切除椎间盘。如需行椎体次全切除术，则再在相应的椎体上纵形开槽减压，开槽宽度为两侧颈长肌内侧缘偏外1～2mm及相邻椎间盘直至后纵韧带表面，如后纵韧带增生或骨化则先用后纵韧带钩开一小口，与硬膜间行钝性分离后予刮匙或长冲击式咬骨钳切除，并扩大纵形骨槽，四周底边的骨质作潜行减压，包括切除上椎体后下缘、下椎体的后上缘和骨槽两侧椎体的骨赘，刮至相邻椎体终板软骨面呈点状出血。量取骨槽的长度，修剪钛网至所需长度，内腔填充减压获得的碎骨块并嵌紧，然后将此钛网植入减压槽内。最后安放根据颈椎生理曲度预弯的钢板，钢板安放完毕后放置负压引流管，逐层缝合伤口。

3 观察指标

观察退变组患者与无退变患者组的年龄、性别、随访时间、融合节段数、日本骨科学会评分(JOA评分)、Cobb’s角、D值(颈椎侧位X线片齿状突到C7后下缘连线与C4后下缘垂直距离，以判断颈椎的生理曲度)等指标。术前和最后随访时分别评价融合手术椎体上下邻近节段的退变情况，以椎间隙变窄和椎体前缘骨赘形成作为退变的依据，取上述两者中较严重者确定相应节段的退变情况。由此可确定相应节段的退变评分，根据两次评分结果，确定邻近节段的退变程度。0分:无退变;1分:轻微退变;2分:中度退变;3分:严重退变。

4 统计方法

采用SPSS 12．0统计学软件，计量资料采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05为有统计学意义。

结 果

本组共72例(75个节段)(28．8%)术后发生融合椎体邻近节段退变，单节段融合者12例，2节段融合者39例，3节段融合者21例。75个邻近节段退变评分为:1分48例，2分21例，3分3例。根据颈椎前路融合术后融合椎体邻近节段的退变情况，所有患者被分成退变组(n=72)和无退变组(n=178)。如表1所示，两组患者手术时的年龄、性别比例、随访时间、融合节段数，各时间点JOA评分与Cobb’s角值均无统计学差异(P＞0．05)。比较两组患者术前和术后的D值，退变组的术前和术后D值均较无退变组小，提示颈椎前凸的程度邻近节段退变组较无退变组小;而退变组手术后D值比术前平均增加(2．5±3．21)mm，无退变组手术后D值比术前平均增加(3．95±3．13)mm，差异有统计学意义(P ＜0．05)。

表1 各因素与邻近节段退变的关系

讨 论

邻近节段退变有无临床症状及严重程度与影像学表现非绝对平行关系，影像学检查有严重相邻节段退变而病人可能无临床症状或仅有轻微临床症状。以往文献报道［4］，术后长期随访影像学上相邻节段退变达50%～60%，而有症状的相邻节段退变发生率仅为7%～15%;如采用Odom评分和Nurick评分评价颈椎前路融合术后邻近节段退变患者的神经功能恢复情况，发现邻近节段退变的影像学表现的加重和Odom评分、Nurick评分的恶化并不一致。本研究中，邻近节段退变率为28．8%，较既往文献报导低，可能因为本次随访时间较短(平均50．6个月)。退变组和无退变组的JOA评分在术前、术后1周和最后随访时比较无统计学差异(P＞0．05)，与文献报道相符。

颈椎前路融合术后融合椎体邻近节段退变的确切发病机制尚未完全明了，但多数学者认同融合术后邻近节段生物力学的改变是导致本病的最主要原因。颈椎节段融合术后融合节段的生理曲度、运动就发生了异常，颈椎活动度将重新分配，邻近节段的活动度明显增大［5］;本来要发生在固定节段椎体间关节的变形量，集中在上下两端导致应力集中。节段椎体融合必然导致未融合节段运动负荷增大和应力集中［6］，若邻近椎间盘本身已有退变，那么融合会进一步加速退变的进程［7－8］。Fuller等［9］采用位移控制的方式对人类尸体标本进行了生物力学实验，即每次加载标本整体均达到相同的运动范围，结果显示相邻节段均发生运动范围的增加;然而李超等［10］在载荷控制的条件下，颈椎前路融合不会直接导致相邻节段出现运动范围的增加。可见患者术后试图恢复原来的活动度可能是造成相邻节段退变的原因之一。

本次随访也发现，颈椎前凸的程度(D值)是颈椎前路融合术后邻近节段最主要的影响因素，而患者手术时的年龄、性别比例、随访时间、融合节段数，术前、术后1周和最后随访的JOA评分，以及术前和术后融合节段的Cobb’s角度在退变组与无退变组间均无统计学差异。颈椎前路融合术后邻近节段发生退变的患者和未发生退变的患者比较，术前和术后1周的颈椎前凸程度均较小，而且手术对颈椎前凸的恢复程度也较小，均存在统计学差异，可能导致融合节段邻近节段的应力增高和活动度增大，从而导致邻近节段退变。此外，本次随访虽然发现退变组和无退变组的融合节段数无统计学差异，但仅从生物力学的基本原则考虑，临床上行颈椎前路融合术也应尽可能避免过多节段的融合。

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［9］ Fuller DA，Kirkpatrick JS，Emery SE，et al．A kinematic study of the cervical spine before and after segmental arthrodesis［J］．Spine，1998，23(14):1649 －1656．

［10］李超，阮狄克，徐成，等．颈椎前路融合对相邻节段影响的生物力学研究与临床短期观察［J］．中国脊柱脊髓杂志，2008，18(1):28 －31．