胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术治疗肝内胆管结石的效果评价（附126例报告）

李 恩，吴祖光，李思荣，刘宏涛，吴青松，徐 泰，陈 楷

（广东省梅州市人民医院普外二科，广东 梅州 514031）

肝内胆管结石往往沿病变胆管树呈区域性或节段性分布，肝部分切除术能最大限度地清除含有结石、胆管狭窄及扩张的病灶，是治疗肝内胆管结石最有效的方法［1］。近年来随着胆道外科及内镜外科的发展，肝内胆管结石的治疗效果有较大提高，但仍有不少问题值得探讨。我院近6年来采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术和单纯经胆总管切开取石术治疗肝内胆管结石，现将其临床效果做一比较，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月至2007年12月我科共收治126例肝内胆管结石患者，同期分别采用两种手术方法治疗：（1）第1组66例，采用胆总管切开取石、左肝外叶切除联合取石术。其中男35例，女31例。年龄22-70岁，平均51.3岁。既往有胆总管切开取石手术史者12例（17.6％）。（2）第2组60例，采用胆总管切开取石、T管引流术。其中男32例，女28例。年龄25-76岁，平均52.6岁。既往有肝外胆管切开取石手术史1次者3例（7.3％）。两组患者术后随访均在1年以上。

1.2 结石分布情况 （1）第1组66例患者中，左、右肝内胆管均有结石者26例（40.2％），仅为左肝内胆管结石31例（47.0％），仅为右肝内胆管结石9例（12.8％）；有44例（64.1％）伴有胆囊结石，58例（86.2％）合并有胆总管结石。（2）第2组60例患者中，左、右肝内胆管均有结石者24例（40.0％），仅为左肝内胆管结石17例（29.2％），仅为右肝内胆管结石19例（30.8％）；有31例（52.3％）伴有胆囊结石，58例（96.6％）合并有胆总管结石。见表1。

表1 两组结石分布情况比较［例（％）］

1.3 手术方式 （1）第1组病例均采用胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术，附加胆囊切除44例，有5例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；术中使用纤维胆道镜探查、取石46例（67.6％），术后经T管窦道胆道镜取石16例。（2）第2组病例均采用胆总管切开取石、T管引流术的方法，附加胆囊切除46例，有2例加作胆总管空肠Roux-en-Y吻合术；术中使用纤维胆道镜探查、取石共50例（83.3％），术后胆道镜取石31例。

1.4 疗效评定［2］（1）优：症状消失，恢复正常工作；（2）良：偶有较轻胆管炎症状，能继续正常工作；（3）差：症状虽有改善，但发作较重较频，有的需住院治疗，对生活及工作有较多影响。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS12.0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

全部病例在出院前或在术后胆道镜取石治疗结束后，根据临床表现、实验室检查和经T管胆道造影等做一评定。评定结果：第1组效果优良率为92.4％（61/66），第2组效果优良率为80％（48/60）。全部病例无手术死亡，第1组胆瘘发生率为6.1％，第2组胆瘘发生率为3.3％，均经治疗后痊愈。手术后随访结果：除9例患者失访，其余76例随访均在1年以上。随访期内有5例死亡，2例合并胆管癌患者死于胆管癌、肝功能衰竭，另3例因心脑血管疾病死亡。见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较表

3 讨论

3.1 肝内胆管结石的病因及临床特点 肝内胆管结石的主要病因为胆汁淤滞与感染，蛔虫感染在我国占40％［3］，其他病因包括先天性异常，如先天性胆管囊性扩张，胆胰管合流异常，合并胆管、血管变异者。后天性者除蛔虫感染外，还见于肝外胆管结石的移入及堆积、继发性损伤性胆管狭窄、不当的胆肠吻合或吻合口狭窄者。肝内胆管结石的基本病理改变包括结石、胆管狭窄和（或）扩张、胆管黏液腺及上皮分泌大量黏液、神经生长因子蛋白的产生等引起的慢性增殖性胆管炎与肝实质的纤维化及萎缩［3］。左肝内胆管结石的临床特点包括：①肝内胆管结石局限于左肝胆管系统；②伴随或不伴随肝外胆道病变；③理论上可通过肝叶或肝段切除术彻底清除肝内病灶，获得良好的治疗效果［4］。

3.2 肝左叶病变手术方法选择 肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“去除病灶，解除梗阻，通畅引流”，其中“去除病灶”是手术治疗的核心，其手术方法的选择与病期类型（肝内病灶的分布与范围）密切相关。肝叶或肝段切除能够集中切除病灶，并同时解决胆道结石和胆管狭窄，是治疗肝内胆管结石的重要手段［5］。左肝叶切除术已成为治疗肝内胆管结石最常用的肝部分切除手术类型。该手术容易掌握、安全有效。对局限于一叶或段的肝内胆管结石，胆总管无明显增粗，下端通畅，可行肝切除及胆管引流术；对左肝外叶充满结石且同时有胆总管、左肝管结石者可切除左肝外叶，从左肝管断端与高位切开的胆总管会合取尽结石，如胆总管直径增粗＞2cm或下端狭窄，可同时行胆肠内引流术［6］。如结石左右肝均有且合并肝管狭窄，可切除结石较多的左肝叶，切开狭窄环，再行胆肠内引流术。对于左、右肝内胆管结石的患者，除行左肝外叶切除外，增加右肝部分切除术或经肝胆管切开取石术是需要考虑的治疗选择。对于左肝内叶结石和胆管狭窄比较明显的患者应该选择左半肝切除术。我院收治的126例肝内胆管结石病例中行胆总管切开并左肝外叶切除联合取石术者66例，其结石残留率、症状复发率均低于胆总管切开取石、T管引流术者，但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与选择标本量少有关。

胆总管切开取石、T管引流术适用下面几种情况：（1）病情危重，患者不能耐受过多的手术，特别是并发急性梗阻化脓性胆管炎时；（2）估计肝内胆管结石等病灶能够通过术后经T管窦道应用纤维胆道镜获得有效的解决；（3）病情主要是由肝外胆管结石引起，肝内胆管结石少、分散、病变不严重，特别是在右肝内。本研究资料表明：单纯应用胆总管切开取石、T管引流术治疗肝内胆管结石，也能够获得一定的临床疗效。

3.3 术后并发症 肝部分切除术后较多出现的并发症是切口感染、膈下积液与感染、胆漏。其原因是由于肝胆管结石反复发作，肝内常有多发脓肿，肝切除后断面胆管常充满结石及脓性胆汁，从断面胆管取石及探查胆管亦可引起术野污染；肝纤维化断面血循环差，愈合能力差；多次腹部手术更易发生各种感染。两组手术时间和术中出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与第1组切除左肝外叶有关。第一组住院费用高于第2组，这与切除左肝外叶手术费有关。预防肝切除术后并发症需注意以下几点：（1）术前积极纠正低蛋白血症以及转氨酶及凝血酶原时间的异常，加强肝糖原的储备；（2）选择适当的手术时机，避免急诊肝切除，对于急性胆管炎发作的患者，可先作胆道引流，1-3个月后才行肝切除术；（3）肝断面严密止血，牢靠结扎断面管道，细致冲洗术野，最后断面由大网膜、生物胶等覆盖，建立通畅引流［7］；（4）麻醉后开腹前使用有效的半衰期长的抗生素，术后应用TPN治疗。

肝内胆管结石仍然是胆道外科中难治性常见病，单凭一种手术方式或治疗措施都不能解决肝内胆管结石的所有的治疗，必须综合应用肝部分切除、经肝胆管切开取石、术中术后胆道镜取石、术后消炎利胆药物治疗等措施才能达到最佳效果，并根据患者个体差异加以选择具体治疗方案。

［1］Chijiiwa K，Kameoka N，Komura M，etal.Heptic resection for hepatolithiasis and long-term results［J］.J Am Coll Surg，1995，180（1）∶43-48.

［2］黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择［J］.中国实用外科杂志，1994，14（3）∶136-137.

［3］邓美海，刘 波，钟跃思，等.左肝外叶切除治疗肝内胆管结石的效果［J］.广东医学，2006，27（3）∶361-362.

［4］何振平，范林军，郑树国，等.肝切除治疗肝胆管结石（附644例报告）［J］.中华肝胆外科杂志，2000，6（3）∶175-177.

［5］赖佳明，梁力建.肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题［J］.肝胆外科杂志，2004，12（4）∶245-246.

［6］李建明，陈海生，刘学强，等.肝左外叶切除术再治疗肝内胆管结石中的应用［J］.海南医学，2007，18（7）∶26-27.

［7］胡晓川.肝叶切除治疗肝内胆管结石68例［J］.中华现代外科学杂志，2009，6（5）∶279-280.