浅议河北省新型农村合作医疗制度的可持续发展

杨勇刚,姜泽许

(河北大学 管理学院,河北 保定 071002)

浅议河北省新型农村合作医疗制度的可持续发展

杨勇刚,姜泽许

(河北大学 管理学院,河北 保定 071002)

本文介绍了河北省新型农村合作医疗试点中的一些具体做法,通过实施新型农村合作医疗制度,农民的就医环境得到了明显改善,患病后的经济负担明显减轻,“因病致贫、因病返贫”的状况得到初步缓解。但与此同时,河北省新型农村合作医疗运行过程中尚存在很多问题,所以,对新型农村合作医疗制度进行全面深入的考查并提出建议,对促进整个农村合作医疗制度的可持续发展以及农村社会保障体系的健全有着重要的理论和现实意义。

新型农村合作医疗;统筹层次;医疗救助

一、河北省新型农村合作医疗制度的发展现状

河北省自 2003年 8月开始,选择了曲周、迁安、枣强三个县 (市)进行新型农村合作医疗试点工作,近年来在此基础上逐步扩大试点范围,稳步推进了新型农村合作医疗制度。截止到 2009年底,全省已有 139个县 (市、区)实行了新型农村合作医疗制度,参合农民数达到4793万人之多,参合率达 90%。①2009年 6月,卫生部印发了《关于做好 2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》,明确要求各试点县 (市、区)在试点过程中,密切关注合作医疗基金运行情况,适时对补偿方案进行调整和修订,确保新型农村合作医疗制度的平稳、有效运行和健康发展。根据《通知》要求并结合自身具体情况,河北省新型农村合作医疗的运行机制如下:

(一)组织管理

试点县 (市)均以县 (市)为单位统筹管理,并成立了新型农村合作医疗管理委员会,该机构由政府职能部门负责人及农民代表构成。新型农村合作医疗管理委员会负责新型农村合作医疗的业务管理,并在乡 (镇)设立分支机构或者委托乡 (镇)卫生院管理新型农村合作医疗的基本事宜。

(二)筹资标准

从 2010年起,河北省各试点县 (市)参合农民个人的筹资标准为每人每年不低于 140元。参合农民个人缴费为每人每年不低于 20元;中央财政补助参合农民每人每年 60元,地方财政补助参合农民每人每年 60元。①

(三)由市级管理为主导的管理体制的建立

为了加强对新型农村合作医疗的管理,经省政府批准,河北省对新型农村合作医疗工作管理体制进行了调整,组建了“河北省新型农村合作医疗管理中心”,逐步放权到市级管理机构,这样,各市可以根据自身的情况制定更为灵活的医疗政策,最大限度地保证农民的基本利益。

(四)补偿类型和模式

2009年 1月 -6月份,全省参合农民共有 917.43万人次得到合作医疗补偿,补偿总费用为 22.58亿元,其中,门诊补偿 736.81万人次,补偿费用 1.65亿元;住院补偿 166.05万人次,住院补偿费用 20.63亿元;其他补偿 14.57万人次,补偿费用 0.30亿元。1月 -6月份次均住院补偿费用为 1242.36元,住院补偿比达到 41%。②近年来起付线等具体情况如表 1所示:

二、河北省新型农村合作医疗发展中面临的问题

(一)基层医疗服务水平较低

基层乡镇卫生院是农民就医的主要去处,由于受到资金投入不足的影响,造成基层乡镇卫生院基础设施陈旧,就医条件差。农民对农村卫生院的满意度不高 (见表 2),主要表现在基层乡镇卫生院得基本医疗设备不能满足农村居民的就医需求。另外,基层医务人员工资水平普遍较低,乡镇卫生院很难留住人才,吸引人才。

表 1 2008-2010河北省新农合起付线、补偿比、封顶线一览表③

表 2 对保定市涞源、满城两县乡镇卫生院满意度调查④(单位:%)

(二)“三级卫生网”构建得不够完善

所谓三级医疗卫生网,就是以村级基层卫生医疗机构为基础,县、乡两级卫生医疗机构为重点,以网络化为特点的卫生医疗网络体系。新型农村合作医疗的合格目标为“一村一室”,即达到乡乡有卫生院、村村有卫生室,村卫生室作为农村“三级卫生网”的基础,在实施新型农村合作医疗中的地位和作用最为重要。但一些自然村的卫生室设施严重缺乏,卫生医护人员的医疗水平较低,不能满足农民的医疗需求。

(三)定点医疗机构存在严重的服务和价格问题

国家为了解决农民看病难、看病贵的问题,建立新型农村合作医疗体系,并指定专门的医院让农民看病,可农民对新农合的满意度不高 (见表 3)。具体表现在定点医疗机构的服务不到位,药品价格虚高,农民在就医过程中享受不到满意的服务。医生在给患者开药时,“多开药、开贵药”的情况时有发生,给农民的就医带来了额外的负担。

(四)合作医疗基金结余较多

基金剩余过多会造成参合农民之间的就医不公平现象存在,问题来自制度设计不合理。合理控制基金的年度结余和累计结余,使新农合统筹基金当年结余率原则上控制在 15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的 25%,基金结余较多的县市要通过开展二次补偿或调整统筹补偿方案等方式,把基金结余逐步降到合理水平以维持制度的可持续发展。

表 3 农民对新农合的满意度④

(五)缺乏独立的监管机构

在新型农村合作医疗机构设置上,很多地方像石家庄、唐山等都设有专门的新型农村合作医疗监督机构,并规定相关的职责,包括期奖惩制度、不定期检查、医药价格公示、审计、举报投诉等。但有的地区新型农村合作医疗机构设置却缺乏独立的监管机构,对新农保的监管统一由新型农村合作医疗管理中心负责,政府既是制度的实施者,又是制度的监管者。所有事务由一个机构统一管理,不但任务繁重,同时还容易出现工作不到位、效率低下、与疏漏的现象。

三、促进河北省新型农村合作医疗保险制度可持续发展的对策

(一)加强农村基层医疗卫生机构和农村卫生服务网建设

兴办农村卫生所,人员由乡镇卫生院统一培训并委派,实行乡村管理的一体化。新建的村卫生所由政府投资,除了提供农民的基本医疗服务外,还要有效地承担农民的疾病预防、婚检、计划免疫等公共卫生项目,在功能上实现由医疗保障型向医疗预防保障型转变。只有把医疗和预防都纳入合作医疗范围,才能真正解决绝大部分农民的健康保障问题,从而保证新型农村合作医疗的持续健康发展。

(二)扩大新农保筹资范围,提高统筹层次

按照“大数法则”,合作医疗应实行一定范围内的社会统筹,过低的统筹层次很难抵御大病医疗风险的冲击。新型合作医疗原则上以县为单位进行统筹,有条件的地方可进一步提高统筹层次。统筹层次提高后筹资范围扩大,抵御疾病风险的能力自然提高。与此同时,应该建立由政府、集体、农民及其他社会阶层共同投入农村合作医疗的筹资机制。作为责任主体的中央政府投资应该向农村倾斜,加大对农村基层公共卫生体系的投入。另外,还应该畅通社会捐赠渠道,捐赠渠道的公开化和社会化也能扩大筹资范围,这样全体社会成员都能为农村医疗条件的改善作出贡献。

(三)建立筹资风险基金和医疗救助制度

我国农村地区自然条件相对较差,经济发展和农民收入受自然灾害的影响较大,农民收入无论在取得时间还是数量上都具有相当大的不确定性,在受灾之年农民生活无保障,根本不可能交纳个人应缴的费用。基于这一现实,建议创建筹资风险基金。筹资风险基金是应对自然灾害造成无法缴纳保费的预备基金,它主要是由政府预算中按一定比例安排,按专款专用、专户储存的原则管理。农民因自然灾害造成一时生活困难时,其保费由筹资风险基金无息垫付,待以后再由当事人补交收回。

另外,特殊弱势群体,如 “五保户”、特困残疾人等,其患病率较高,是最需要参加合作医疗的一个群体,但同时又由于其经济困难,又成为最不可能参保的一个群体。为此,新型农村合作医疗的实施还应该有医疗救助制度相配套来解决弱势群体的入保筹资和自付费用问题。拓宽医疗救助的筹资渠道,可以是政府投入,也可以建立准许税前扣除以鼓励社会各界、个人捐款,还可以是风险基金的利息收入等。医疗救助资金可以委托民政机构统一管理,由其代交个人入保费用,代向医疗机构交付个人应付的医疗费。

(四)加强新农合的监管

首先,建立定点医疗机构信息披露机制。新农合监管的困境源于信息的不透明,定点医疗机构的信息透明度度越高,监管越有效,则定点医疗机构违规的可能性就会降低。监管机构解决这一问题的有效途径是建立一个完善的信息系统,对定点医疗机构的医疗卫生服务行为及参合农民获得补偿情况进行公开披露。这样,定点医疗机构道德风险行为的为己谋利的现象由于这样一种信息披露与评价机制的存在得到弱化,新农合中农民的权益得到有效地保护。

其次,完善相应监管法律法规。在新农合的监管中最重要的就是“有法可依”,即为惩治医疗机构的违规收益,降低定点医疗机构的道德风险等行为打下坚实的法律基础 (见表 4)。在执行过程中必须 “有法必依”和 “执法必严”,即保证监管的有效性和彻底性,提高监管的成功率。

最后,建立定点医疗机构考核与评级机制。监管机构定期或不定期对定点医疗机构检查,包括对收费的合理性,用药的规范性,诊疗项目价格、药品价格、制订及执行等情况进行考核和评价,根据评估结果对定点医疗机构评级,实现对定点医疗机构有效制衡。对遵守规范和服务业绩突出的定点医疗机构提高其信用等级并进行奖励,对违规的定点医疗机构降低其信用等级并处以罚金,提高监管的执行力,以此降低其获益期望值和违规的可能性。

表 4 新农合监管相关问题调查④

(五)建立规范的新农保档案管理体系

第一,建立患者大病住院统筹档案,为区域内给付提供基础材料。参合农民有病住院可携带本人身份证、合作医疗参合证和联系方式在合作医疗定点医院自主择院,办理住院登记手续,以备工作人员验证和入床核对患者真实身份。在患者就医过程中主治医生必须告知患者非可报销药品和项目的费用,并经患者签字同意,同时按规范标准建立患者病历,存入医保档案。定点医疗机构实行垫付制,参合患者在出院时复印好身份证、合作医疗证、费用收据、费用详单、户口及病例复印件、出院诊断书到定点医院办理报销手续,在补偿单上签字,即可得到补偿款;第二,加强县市间参合患者住院档案的转续,管理与监测补偿金的流向。需要去市县以外的定点医院住院的患者,在提供与市县域内相同的档案材料的同时,还须持有转院证明。在外打工住院的患者需开具工作单位及相关职能部门的证明,到市县合管办送交患者档案材料,提供一卡通存折,经调查核实,审核后将补偿款统一拨付到患者的一卡通折上。

注释:

①数据来源:河北省卫生厅网站,www.hebwst.gov.cn/index.do?templet=index。

②数据来源:河北省卫生厅发布的《2009年全省新型农村合作医疗 1-6月份运行情况》。

③资料来源:根据河北省 2008年 -2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架整理。

④资料来源:表中各数据为本课题组在各县市发放的问卷所得数据统计而出,每县市发放问卷 500份。

[1]葛恒云 .“新农合”可持续发展的思考 [J].中国卫生事业管理,2008(1):766-767.

[2]赵卫华,黄 梅 .新农合补偿政策与乡镇卫生院发展的关系 [J].卫生经济研究,2009(4):38-39.

[3]刘高伍,刘华林,张新平 .新农合定点医疗机构合理用药情况调查与分析 [J].卫生经济研究,2009(5):34-35.

[4]杜希涛,舒瑶珠,何俊建,郎佳佳,陶剑萍 .基于民众角度调查实证的新农合制度实施问题及对策研究 [J].江苏卫生保健,2009(4):15-17.

C913

A

1008-6471(2010)01-0078-03

2009-12-25

本文系 2005年河北省教育厅社科基金项目“建立健全河北省农村社会保障体系研究”(编号:S050215)的部分研究成果。

杨勇刚 (1974—),男,河北保定人,河北大学管理学院讲师;华中师范大学社会学专业 2004级博士研究生,研究方向为社会福利等。